Nuevos anticoagulantes orales: características de las moléculas, mecanismos de acción, farmacocinéticas y farmacodinámicas

La búsqueda del anticoagulante ideal es uno de los campos de investigación más activos en los últimos años en la medicina. Sustituir a los antivitamínicos K, especialmente en los tratamientos a largo plazo por tromboembolia venosa es un objetivo difícil de alcanzar por la gran experiencia acumulada en la práctica habitual y su bajo coste, pero la mejora de los puntos débiles de estos fármacos es un objetivo atractivo y que sin duda tendrá grandes repercusiones sanitarias y sociales. Vemos que las heparinas de bajo peso molecular, o incluso el pentasacárido, son fármacos ya disponibles en el mercado que, aunque tienen una farmacocinética más predecible, su uso por vía parenteral o su larga vida media distan de ser los anticoagulantes ideales. Un paso adelante supuso el ximelagatran, fármaco prometedor, inhibidor directo de la trombina, pero la aparición de efectos indeseables aconsejó su retirada. No obstante, esta línea de investigación ha seguido abierta, de forma que ya tenemos datos aportados por ensayos clínicos que la avalan: la inhibición directa de la trombina y la inhibición directa del factor X activado. Estos dos distintos mecanismos de acción están presentando resultados prometedores, de forma que los inhibidores directos de la trombina (dabigatran, hirudinas, etc.) están demostrando no ser menos eficaces y seguros que la enoxaparina en situaciones de profilaxis primaria de la tromboembolia venosa. Igualmente, los inhibidores del factor X activado (rivaroxaban, apixaban…) también están demostrando lo mismo y en algún caso superioridad en su prevención. En esta revisión se repasan los mecanismos de acción de ambos grupos farmacológicos, sus efectos en la hemostasia y cómo se reflejan en los tiempos de coagulación su farmacocinética y su farmacodinamia. Estos nuevos anticoagulantes se aproximan más al anticoagulante ideal y en un futuro próximo pueden cambiar el panorama de la anticoagulación no sólo en el ámbito sanitario, sino también en conseguir cotas de mejora de la calidad de vida de los pacientes.

The search for the ideal anticoagulant has been one of the most active research fields in medicine in the past few years. Anti-vitamin K replacement, particularly in the long term treatment of venous thromboembolism is a difficult objective to achieve due to the wide experience gathered in normal practice and low costs. But to improve the weak points of these drugs is an attractive challenge and would have a great health and social impact. It can be seen that the low molecular weight heparins, or even pentasaccharide, drugs that are already available on the market, although the have very predictable pharmacokinetics, their parenteral use, or their long half life, they are far from being ideal anticoagulants. Ximelagatran, a promising drug, a direct inhibitor of thrombin seemed to be a step forward, but the appearance of undesirable side effects led to its withdrawal. However, this line of investigation has remained open, as such that we now have data from clinical trials that back it up: the direct inhibition of thrombin and activated factor X. These two different mechanisms of action are showing promising results, in that the direct inhibitors of thrombin (dabigatran, hirudins…) are showing not to be inferior in efficacy and safety to enoxaparin in the primary prophylaxis of venous thromboembolism. Similarly, the activated factor X inhibitors (Rivaroxaban, Apixaban…) are also showing the same and in some cases, superior in its prevention. This review looks at the mechanisms of action of both pharmacological groups, their effects on haemostasis, and how they are reflected in coagulation times, their pharmacokinetics and pharmacodynamics. These new anticoagulants are nearer to the ideal anticoagulant and may, in the near future, change the panorama of anticoagulation, not only at health level, but also by achieving improved levels in the quality of life of the patients.