Syndromes de Cushing : physiopathologie, étiologie et principes thérapeutiques

Points essentielsLa cause la plus fréquente du syndrome de Cushing est iatrogène : complication inévitable des traitements corticoïdes au long cours à une dose > 7,5 mg de prednisone par jour.La cause la plus fréquente des syndromes de Cushing endogènes est la maladie de Cushing, hypercorticisme dépendant de l’ACTH lié à un adénome corticotrope souvent de petite taille. Son traitement en 1re intention est neurochirurgical : exérèse transsphénoïdale par un neurochirurgien expert. En 2e intention, il fait appel à des médicaments dont les cibles sont hypophysaire ou surrénalienne, ainsi qu’à la radiothérapie hypophysaire ou la surrénalectomie bilatérale.Les hypercorticismes dépendants de l’ACTH d’origine ectopique sont liés soit à un carcinome endocrine peu différencié de mauvais pronostic (ex : cancer à petites cellules du poumon), soit à une tumeur endocrine bien différenciée (ex : tumeurs carcinoïdes bronchiques) dont le traitement est chirurgical et le pronostic très bon mais de localisation parfois difficile, voire impossible.Les syndromes de Cushing surrénaliens, indépendants d’une sécrétion hypophysaire ou tumorale d’ACTH, comprennent le cancer corticosurrénalien dont le mauvais pronostic impose une surrénalectomie élargie par un chirurgien expert, l’adénome cortisolique traité par surrénalectomie unilatérale laparoscopique, et les hyperplasies macro- et micronodulaire bilatérales traitées par surrénalectomies uni- ou bilatérales.Le traitement des syndromes de Cushing donne des résultats cliniques souvent spectaculaires mais la réversibilité de certains signes est incomplète, ce qui souligne l’urgence de leur prise en charge diagnostique et thérapeutique par une équipe multidisciplinaire avertie.

Key pointsThe most frequent cause of Cushing's syndrome is iatrogenic, as Cushing's syndrome is the unavoidable consequence of long-term glucocorticoid treatment using more than 7.5 mg prednisone per day.The most frequent cause of endogenous Cushing's syndrome is Cushing's disease (CD), which is an ACTH dependent hypercortisolism linked to a pituitary corticotroph adenoma. This adenoma is often very small, its diagnosis may require bilateral inferior petrosal sinus sampling and the first line treatment of CD is transsphenoidal surgery by an expert neurosurgeon. The second line treatments include drugs that can act either on the pituitary adenoma or on adrenal steroidogenesis, pituitary radiotherapy or bilateral adrenalectomy.Ectopic ACTH dependent Cushing's syndrome is linked either to poorly differentiated endocrine tumors with a very poor prognosis, such as small cell lung cancer, or to well differentiated endocrine tumors, such as bronchial carcinoid tumors, which have a good prognosis when treated by surgery, but may be very difficult to localize.Adrenal Cushing's syndromes, which are independent of pituitary ACTH secretion, include adrenal cortex carcinoma, which requires abdominal surgery with extended adrenalectomy by an expert surgeon, adrenal adenoma which is treated by laparoscopic unilateral adrenalectomy and bilateral macronodular hyperplasia, whose surgical treatment may require unilateral or bilateral adrenalectomy.Treatment of Cushing's syndrome generally leads to spectacular clinical results, which must not hide the fact that the reversibility of some signs is actually incomplete. This underlines the need for a timely multidisciplinary management of the patients by an expert team.