Prise en charge des patients à risque coronaire avant une anesthésie

Points essentielsLes infarctus du myocarde péri-opératoires entraînent une mortalité sur le long terme. Dans tous les cas, ils doivent être pris en charge comme un syndrome coronaire aigu.La prévention des infarctus du myocarde péri-opératoire relève d’une évaluation pré-opératoire bien conduite. Celle-ci est fondée sur l’évaluation du risque à partir de facteurs de risque clinique (score de Lee).Les examens non invasifs de type scintigraphie ou échographie de stress ne doivent être réalisés que s’ils modifient la prise en charge des patients.Les revascularisations pré-opératoires ne doivent être réalisées qu’en cas d’extrême nécessité, c’est-à-dire, dans le cadre d’une indication qui serait retenue en dehors du contexte opératoire.La mise en place d’une endoprothèse coronaire, qu’elle soit métallique nue, ou pharmacoactive, génère un risque pour le patient dans le cadre de la gestion des antiplaquettaires.L’optimisation du traitement médical, qui doit toujours être réalisée en pré-opératoire chez les patients à risque, repose sur les bêtabloquants et probablement sur les statines.La stratégie péri-opératoire d’un patient à risque cardiaque est multimodale, celle-ci relève d’une évaluation pré-opératoire adaptée, d’une optimisation du traitement médical pré-opératoire, et d’une optimisation de la balance en oxygène per et postopératoire. Le traitement pré-opératoire doit être repris le plus rapidement possible.Dans le cadre d’une chirurgie à bas risque, ou chez un patient ayant une capacité fonctionnelle correcte, le bilan de l’évaluation pré-opératoire doit être réduit.Les patients traités par antiplaquettaires, que ce soit aspirine ou clopidogrel, doivent faire l’objet d’une réflexion multiprofessionnelle notée dans le dossier sur la balance risque thrombotique à l’arrêt du traitement, risque hémorragique au maintien du traitement.

Key pointsNoninvasive stress tests such as myocardial perfusion scintigraphy or dobutamine stress echography have to be performed, only if they modify the perioperative strategy.Prophylactic pre-operative coronary revascularization can be helpful only in selected cases, independently from the operative context.Coronary stenting in patients undergoing noncardiac surgery (bare metal stent or drug-eluting stents) adds an additional risk related to antiplatelet therapy management.Preoperative medical therapy optimisation is based on betablockers, and probably statins.Perioperative strategy in risk patients undergoing surgery is multimodal, it includes an adequate preoperative assessment, an optimisation of preoperative medical treatment, an optimisation of the per and post operative myocardial oxygen supply/requirement equilibrium.In case of low risk surgery, or in case of a patient with a good functional capacity, without symptoms, the operative assessment has to be minimal.For patients under antiplatelet therapy, a multidisciplinary discussion of optimal patient management strategy has to be notified in the patient file, this has to include the haemorrhagic and thrombosis discussion.