Traitement des vascularites systémiques associées aux ANCA

Key pointsTreatment for ANCA-associated vasculitides is now well defined, but must be ajusted for each patient according to the type of vasculitis, its precise form (e.g., limited versus systemic Wegener's granulomatosis) and severity, and patients' characteristics, such as age and renal function. The therapeutic decision must also take into account the risk of adverse events inherent to each treatment.The efficacy of adequate induction treatment has been demonstrated: more than 80% of patients now achieve remission. Relapse rates nonetheless remain high, especially in Wegener's granulomatosis.Patients with microscopic polyangiitis or Churg-Strauss syndrome with no poor prognostic factors can be treated with corticosteroids alone, with immunosuppressants added only in case of treatment failure.Patients with Wegener's granulomatosis or microscopic polyangiitis or Churg-Strauss syndrome and one or more poor prognostic factors must receive a combination of corticosteroids and immunosuppressants, mainly intravenous pulsed cyclophosphamide. Plasma exchange is indicated as an adjuvant therapy for patients with severe renal involvement. Once remission is achieved, maintenance therapy can replace cyclophosphamide by a less toxic immunosuppressive drug, such as azathioprine or methotrexate.For these latter patients, the optimal duration of induction therapy remains to be determined, but should not be shorter than 18 months.Conversely, there is no need to prescribe high-dose corticosteroids for months. Prednisone must be started at 1 mg/kg/d then rapidly tapered so that patients are not receiving more than 15 mg/d after 3-4 months of therapy.Biological therapies also appear to have a place in the therapeutic armamentarium for ANCA-associated systemic vasculitides, at least for patients whose disease is refractory to conventional therapy. However, the precise indications for anti-TNFα or anti-CD20 monoclonal antibodies and their optimal regimens (doses and durations) have not yet been defined. Anti-IL5, interferon-α and anti-IgE monoclonal antibodies might also be useful for Churg-Strauss syndrome. These biologics must be prescribed extremely cautiously and only in trial settings, especially in view of the adverse effects, few but severe, recently been reported with them.

Points essentielsLe traitement des vascularites associées aux ANCA est maintenant assez bien codifié et doit être adapté à chaque patient, en fonction de la vascularite, de sa forme précise, limitée ou systémique en cas de granulomatose de Wegener par exemple, de la sévérité des atteintes, et des caractéristiques du patient, en particulier son âge et sa fonction rénale. Le risque d'effets secondaires liés aux traitements doit également être pris en compte dans les choix des thérapeutiques.Adapté de la sorte, le traitement d'induction permet d'obtenir la rémission chez plus de 80 % des patients, mais le taux de rechute reste important, en particulier au cours de la granulomatose de Wegener.Les patients atteints de polyangéite microscopique ou de syndrome de Churg et Strauss sans facteur de mauvais pronostic peuvent être traités par corticoïdes seuls. L'adjonction d'immunosuppresseurs est ainsi réservée aux échecs de la corticothérapie.Les patients atteints de granulomatose de Wegener ou souffrant de polyangéite microscopique ou de syndrome de Churg et Strauss avec au moins un facteur de mauvais pronostic doivent par contre être traités d'emblée par une combinaison de corticostéroïdes et d'un immunosuppresseur, principalement le cyclophosphamide en bolus intraveineux. En cas d'atteinte rénale sévère, des échanges plasmatiques sont également indiqués. Une fois la rémission obtenue, le cyclophosphamide est remplacé par un immunosuppresseur moins toxique, principalement l'azathioprine ou le méthotrexate, en traitement d'entretien.Pour ces derniers patients, la durée du traitement ne doit pas être < 18 mois, bien que la durée optimale reste encore à déterminer.En revanche, il n'y a aucune raison de prescrire de fortes doses de corticoïdes pendant plusieurs mois. La dose prescrite de prednisone est initialement de 1 mg/kg/j, et doit ensuite rapidement être diminuée, de telle sorte qu'aucun patient ne reçoive plus de 15 mg/j après 3 à 4 mois de traitement.Les nouveaux agents biologiques semblent avoir, et garderont probablement pour certains une place dans l'arsenal thérapeutique des vascularites associées aux ANCA, notamment en cas de formes résistantes au traitement conventionnel ou à rechutes multiples. Les indications des anti-TNF et des anti-CD20, de même que leurs schémas d'administration, doivent encore être précisés. Les anti-IL5, l'interféron-α et les anti-IgE ont peut-être aussi une place dans le traitement du syndrome du Churg et Strauss. L'utilisation de ces agents relativement nouveaux doit pour l'instant rester prudente, limitée et surveillée, dans le cadre d'essais cliniques, d'autant que des effets secondaires sévères et/ou préoccupants ont déjà été rapportés avec certains d'entre eux.