Prévention du cancer du col utérin (II) : vaccination HPV prophylactique, connaissances actuelles, modalités pratiques et nouveaux enjeux

Key pointsDespite the considerable success of early screening for prevention of cervical cancer, Pap smears have not fulfilled the hopes that it would lead to a large-scale reduction of this cancer's incidence.Screening appears to be useful for a tiny portion of the world population, although a relatively large portion must put up with its limitations and disadvantages.Human papilloma viruses (HPV) 16 and 18 are responsible for two thirds of all cervical cancers worldwide. The condylomata (condyloma acuminatum), or genital warts, induced by HPV 6 and 11 are frequent among the young and difficult to manage.The extent and burden of HPV infection are considerable, as is the psychological and emotional impact of the diseases associated with it.Because cancer of the cervix is the final consequence of chronic HPV infection, it can be prevented by vaccination. A prophylactic vaccine to protect against the precancerous and cancerous lesions associated with HPV should save lives, reduce expensive diagnostic and therapeutic interventions, and have substantial individual and collective benefits.Clinical trials of anti-HPV vaccines for the prevention of cervical cancer and condyloma have shown remarkable results and an efficacy unequaled in the history of vaccination against infectious diseases.Vaccine efficacy has been shown only in young girls never exposed to the virus and only for the lesions associated with the specific viral types in the vaccine. Preliminary data indicate that the vaccination is effective in women who have previously eliminated naturally the virus. It has no therapeutic effects on existing lesions or in healthy virus carriers.Practical questions remain to be resolved. If the vaccination is left to individual initiative and vaccination coverage is insufficient, there will be no perceptible reduction in the frequency of cervical cancer. Vaccination policies will not be identical in poor countries, where the disease represents one of the leading causes of mortality among women, and in the rich countries, where screening programs have considerably reduced the frequency of this cancer.Current planning calls for the introduction of systematic vaccination of young girls aged 9-15 years, with progressive “catch-up” vaccination of the cohorts of young women aged 16-26 years. Nonetheless mathematical models and immunogenicity results indicate a possible benefit for individual vaccination of adults. This approach must still be assessed in the clinical trials underway. Because the vaccine does not protect against all types of HPV associated with cervical cancer, screening must be continued according to the conditions currently set.Vaccination and screening, which are complementary and synergistic, now constitute the new standards for prevention of this disease.

Points essentielsMalgré le succès considérable enregistré par le dépistage précoce pour la prévention du cancer du col utérin, le frottis n'a pas répondu à tous les espoirs auxquels on pouvait s'attendre pour réduire à une large échelle l'incidence de ce cancer.Le dépistage ne semble profiter qu'à une infime partie de la population mondiale alors qu'une large proportion de ceux qui en bénéficient endure ses faiblesses.Les HPV (Human Papilloma Virus) 16 et 18 sont responsables des deux tiers des cancers du col dans le monde. Les condylomes acuminés, induits par les HPV6 et 11 sont fréquents chez les jeunes et difficiles à prendre en charge.L'étendue et le poids de l'infection à papillomavirus sont considérables. L'impact psychologique et émotionnel des maladies associées au HPV est important.Le fait que ces lésions soient la conséquence ultime de l'infection chronique à HPV procure l'extraordinaire opportunité de les prévenir par la vaccination. De fait, un vaccin prophylactique, pour se protéger des lésions précancéreuses et cancéreuses associées au HPV, devrait sauver des vies, réduire les interventions coûteuses et aurait un bénéfice individuel et collectif non négligeable.Les essais cliniques de vaccins antipapillomavirus pour la prévention des précancers, du cancer du col utérin et des condylomes génitaux montrent des résultats remarquables et une efficacité optimum jamais égalée dans l'histoire de la vaccination anti-infectieuse.L'efficacité vaccinale n'est démontrée que chez les jeunes filles jamais exposées aux virus et seulement pour les lésions associées aux types viraux du vaccin. Des données préliminaires indiquent que la vaccination est efficace chez les femmes qui ont, dans le passé, éliminé naturellement leur virus. Elle n'a pas d'effet thérapeutique sur les lésions existantes ni chez les porteuses saines des virus.Des questions pratiques doivent être résolues. Si la vaccination était laissée à l'initiative individuelle et sans couverture vaccinale suffisante, aucun bénéfice de réduction de fréquence du cancer du col ne serait perceptible. Les politiques vaccinales ne seront pas identiques dans les pays pauvres où la maladie représente une des principales causes de mortalité des femmes et dans les pays riches où les programmes de dépistage ont considérablement réduit sa fréquence.L'instauration d'une vaccination systématique aux jeunes filles âgées de 9 à 15 ans, avec un rattrapage progressif des cohortes de jeunes femmes âgées de 16 à 26 ans, correspond à l'heure actuelle au positionnement des vaccins. Cependant les modèles mathématiques et les résultats d'immunogénicité indiquent un bénéfice potentiel de la vaccination individuelle chez l'adulte. Cette approche doit encore être évaluée dans les essais cliniques en cours. Parce que les vaccins ne protégeront pas de tous les HPV associés au cancer du col, le dépistage se maintiendra au rythme et dans les conditions fixées.Vaccination et dépistage, actions complémentaires et synergiques, constituent désormais les nouveaux standards de prévention de la maladie.