Résultats carcinologiques et fonctionnels de la prostatectomie totale dans les cancers de la prostate T3

RésuméD’après la littérature, le traitement actuel de référence du cancer de la prostate T3 est l’association combinée de la radiothérapie à une hormonothérapie prolongée. La stadification préopératoire fondée sur le seul toucher rectal semble dorénavant obsolète puisque d’après les séries, environ 20 % de T3 clinique sont surcotés à l’examen clinique. L’IRM prostatique devient de plus en plus nécessaire pour apprécier l’extension extraprostatique. Les guidelines de l’EAU sont de proposer la prostatectomie totale aux patients porteurs d’un cancer de la prostate inférieur ou égal à cT3a, avec un PSA inférieur à 20 ng/ml et score de Gleason des biopsies inférieur ou égal à 8. Le contrôle carcinologique après prostatectomie totale est variable d’une série à l’autre avec des taux de survie sans récidive biologique à cinq, dix et 15 ans, respectivement, de 45 à 62 %, de 43 à 51 % et de 38 à 49 %. Les taux de survie spécifique à cinq, dix et 15 ans sont, respectivement, de l’ordre de 84 à 98 %, 85 à 91 % et 76 à 84 %. Le taux de marges chirurgicales positives varie de 22 à 61 % en fonction de la technique opératoire et de l’expérience de l’opérateur. Les résultats fonctionnels, en terme de continence, s’avèrent quasi-équivalents à ceux de la prostatectomie totale pour cancer localisé. Concernant la dysfonction érectile, les taux varient nettement en fonction du caractère extensif ou non de la chirurgie. Les traitements néoadjuvants n’ont pour le moment aucun impact démontré sur la survie globale et/ou spécifique. L’une des problématiques actuelles repose sur l’efficacité de la mise en place précoce de traitements adjuvants et, notamment, la radiothérapie externe. La prostatectomie totale associée à une lymphadénectomie extensive peut constituer une alternative thérapeutique de première ligne au traitement de référence. Cependant, les patients doivent être prévenus que la chirurgie n’est qu’une étape d’un traitement multimodal et de la possibilité d’instaurer un traitement adjuvant en postopératoire.

SummaryAccording to current literature, the gold standard treatment for T3 prostate cancer is the combination of radiotherapy and extended hormonotherapy. Clinical staging based on digital rectal examination seems useless nowadays, since 20% of T3 prostate cancer is overevaluated during physical examination. Prostatic MRI is extensively needed to evaluate extraprostatic extension during preoperative work-up. EAU guidelines recommend radical prostatecomy only in selected patients: less than or equal to cT3a, PSA less than 20 ng/ml and biopsy Gleason score less than or equal to 8. Carcinologic control obtained after radical prostatectomy is variable from one series to another, with biochemical free survival rate at 5, 10 and 15 years that range from 45 to 62%, 43 to 51%, and 38 to 49%. Specific survival rates at 5, 10 and 15 years are, respectively, of 84 to 98%, 85 to 91% and 76 to 84%. Surgical margins rate differ from 22 up to 61% corresponding to several operative techniques and surgeon's own experience. Regarding urinary continence, functional outcomes are in line with those of prostatectomy for localized prostate cancer. Considering erectile dysfunction, rates are linked with the type of surgery, which can be extensive or not. There is no impact on overall or specific survival of neoadjuvant treatments. One current question remains the efficacy of early adjuvant treatment after prostatectomy, especially adjuvant irradiation. Radical prostatectomy can be considered in selected cases as a viable alternative first-line treatment option. However, patients have to be warned that they may undergo complementary treatments during the postoperative course of the disease.