Bases anatomiques et principe du nerve-sparing au cours de l’hystérectomie radicale pour cancer du col utérin

RésuméL’hystérectomie radicale est le traitement de référence des cancers du col utérin aux stades précoces IA2 à IIA1 mais s’accompagne d’une morbidité non négligeable sur le plan urinaire, digestif et sexuel liée à une lésion des fibres nerveuses à destinée viscérale. L’innervation pelvienne est constituée de fibres sympathiques (plexus hypogastrique supérieur [PHS], nerfs hypogastriques [NH], nerfs sacrés splanchniques [NSS]) et parasympathiques (nerfs splanchniques pelviens [NSP]) qui se rejoignent au niveau du plexus hypogastrique inférieur (PHI). Nous décrivons les repères anatomiques permettant d’identifier les nerfs au cours de l’hystérectomie radicale pour cancer du col utérin. Le PHS peut être lésé pendant le curage lombo-aortique et sa préservation impose un abord sur le bord droit de l’aorte et une dissection minutieuse du promontoire. Les lésions des NH surviennent au cours de la résection des ligaments utéro-sacrés et/ou du fascia rectovaginal et, après division du ligament utéro-sacré, seule la partie médiale fibreuse devrait être réséquée. La dissection et la résection du paracervix sont à risque de lésions des NSP et le PHI et leurs préservations nécessitent, d’une part, une attention particulière aux repères anatomiques tels que l’artère rectale moyenne, la veine utérine profonde et l’uretère, et d’autre part, une section sélective des fibres utérines nerveuses. Les branches vésicales peuvent être préservées par une dissection minutieuse du feuillet postérieur du ligament vésico-utérin. Dans la majorité des cas, la préservation nerveuse lors d’une hystérectomie radicale pour cancer du col utérin peut être réalisée sans pour autant compromettre la radicalité de la chirurgie sur le plan carcinologique.

Radical hysterectomy (RH) is an effective treatment for early-stage cervical cancer IA2 to IIA1 but RH is often associated with several significant complications such as urinary, anorectal and sexual dysfunction due to pelvic nerve injuries. Pelvic autonomic nerves including the superior hypogastric plexus (SHP), hypogastric nerves (HN), pelvic splanchnic nerves (PSN), sacral splanchnic nerves (SSN), inferior hypogastric plexus (IHP) and efferent branches of the IHP. We aimed to precise the neuroanatomy of the female pelvis in order to provide key-points of surgical anatomy to improve NSRH for cervical cancer. The SHP could be injured during periaortic lymph node dissection and its preservation necessitates an approach on the right side of the aorta and a blunt dissection of the promontory before lomboaortic lymphadenectomy. Injuries to HN can occur during the resection of USL at the posterior pelvic wall and of rectovaginal ligaments and to preserve HN only the medial fibrous part of the uterosacral ligament should be resected. The middle rectal artery, the deep uterine vein and the ureter should be identified to preserve PSN and IHP during resection of paracervix. Vesical branches can be preserved by blunt dissection of the posterior layer of the vesicouterine ligament after identifying the inferior vesical vein. In most of cases, NSRH for cervical cancer can be performed. Anatomical landmarks as middle rectal artery, deep uterine vein, inferior vesical vein and ureter and the respect of nervous part of uterine ligament and of parametrium provide to surgeon a safe preservation of pelvic innervation without compromising oncological outcomes.