Grossesse sur cicatrice de césarienne : traitement combiné avec embolisation des artères utérines avant procédure chirurgicale

RésuméObjectifLa grossesse sur cicatrice de césarienne (GSC) est une localisation rare parmi les grossesses ectopiques, à haut risque de complications. Il n’existe pas de consensus sur un traitement de référence. Notre objectif est d’analyser les résultats de la prise en charge par traitement combiné et le suivi des GSC dans notre hôpital afin de proposer un protocole de prise en charge de ces GSC permettant de conserver la fertilité et limiter le risque hémorragique.Patientes et méthodesIl s’agit d’une série rétrospective sur huit cas de GSC diagnostiquées entre 2009 et 2013 dans le service de gynécologie du centre hospitalier universitaire de l’hôpital de la Croix-Rousse. Nous présentons les circonstances de découvertes et les examens complémentaires ayant conduit au diagnostic. Notre schéma thérapeutique est combiné associant la mifégyne et du méthotrexate pour l’interruption de la grossesse, puis l’embolisation des artères utérines suivie d’une aspiration-curetage sous échographie pour l’évacuation de la grossesse ou chirurgie ouverte en cas de terme avancé.RésultatL’âge gestationnel moyen lors du diagnostic était de 8 SA. Toutes les GSC ont été diagnostiquées par échographie transvaginale, une IRM complémentaire a été réalisée chez cinq patientes. Il s’agissait de grossesses évolutives avec une activité cardiaque présente pour chaque patiente. Cinq patientes ont été traitées par injection de méthotrexate, deux patientes ont reçu de la mifégyne. Toutes les patientes ont bénéficié ensuite d’une embolisation sélective des artères utérines. Enfin dans les 48 h, une aspiration-curetage a été réalisée chez 6 patientes. Une patiente à 12 SA a été traitée par résection partielle de la cicatrice emportant le sac gestationnel. Une patiente à 13 SA + 1 a nécessité une hystérectomie subtotale sur placenta accreta. Les 2 patientes opérées ont présenté des complications per-opératoires sévères avec une plaie vésicale et 2 hémorragies > 1000 mL. Pour les 6 cas de GSC avec un âge gestationnel inférieur à 10 SA, les pertes sanguines moyennes ont été inférieures à 500 mL. Dans les suites, trois patientes ont été opérées d’une résection-plastie de cicatrice après confirmation d’une « isthmocèle » en hystérosonographie. Une grossesse a été menée a terme après cette prise en charge.Discussion et conclusionLa grossesse ectopique sur cicatrice de césarienne est un diagnostic difficile au premier trimestre qui doit être fait le plus précocement possible. Nous proposons un schéma thérapeutique séquentiel nécessitant une structure médicale avec un plateau technique d’embolisation. Notre protocole permet de réduire le risque hémorragique en conservant l’utérus pour les GSC diagnostiquées avant 10 SA.

ObjectivesTo offer a therapeutic management of cesarean scar pregnancies (GSC) in the first trimester of pregnancy with a first approach by uterine artery embolization (UAE)Patients and methodsThis study describes seven cases of GSC diagnosed between 2009 and 2013 in the clinic of the University Hospital of the Hospital of Croix-Rousse. We present the symptoms and how imagery has led to the diagnosis and the therapeutic management conducted.ResultsThe mean gestational age at diagnosis was 9 weeks gestation. There were ongoing pregnancies with cardiac activity present for each patient. An additional MRI was performed in five patients. Five patients were treated with methotrexate injection, two patients received the Mifegyne. All patients then received a selective uterine artery embolization. Finally within 48 hours, suction curettage was performed in 6 patients. A patient at 13 WA + 1 required a subtotal hysterectomy for placenta accreta. Intra-operative complications were represented by a bladder injury, two bleeding of 1000 mL in patients at 13 WA + 1 and 12 WA. For the 6 cases of GSC with a gestational age less than 10 WA, average blood loss was less than 500 mL. Three patients underwent resection of scar isthmocele confirmed by EVAC. An intrauterine pregnancy was carried to term after care.Discussion and ConclusionCesarean scar pregnancies is a diagnostic and therapeutic challenge, which should be diagnosed as early as soon as possible with care in a medical facility with a uterine artery embolization technical platform. Our protocol combining Mifegyne and methotrexate for termination of pregnancy and uterine artery embolization (UAE) followed by curettage for evacuation of pregnancy allows conservative treatment while minimizing the risk of bleeding (for GSC diagnosed before 10 WA).