Pertes de substance osseuse à la main et au poignet traitées en urgence par technique de la membrane induite (technique de Masquelet)

RésuméLes auteurs rapportent une évaluation prospective de 11 cas de réalisation de technique de Masquelet (membrane auto-induite) en urgence devant un problème de perte de substance osseuse au moins égale au quart du segment osseux considéré sur un doigt viable. Dix hommes et une femme, d’âge moyen 48,7 ans (extrêmes 17 à 72 ans) ont présenté une mutilation digitale mais avec conservation de la pulpe. Huit cas de fractures ouvertes des doigts avec perte de substance osseuse et des téguments et trois ostéoarthrites (pouce, poignet, cinquième doigt [D5]) ont été traités par parage, couverture à la demande, stabilisation osseuse interne et réalisation en urgence du premier temps de la technique de membrane induite (mise en place d’une entretoise [spacer] en ciment type polymère de méthyl méthacrylate [PMMA] sans antibiotiques, comblant la perte de substance). Lors du deuxième temps (à deux mois), à l’ablation de l’entretoise en ciment, une autogreffe spongieuse radiale (neuf cas), iliaque (un cas), un substitut osseux (un cas) ont permis de combler la perte de substance en étant mis en place dans la chambre ainsi créée par le ciment. La consolidation a pu être appréciée chez chaque patient grâce à une évaluation radiographique et scanographique. L’échec était défini comme une non-consolidation à un an ou la persistance à un mois du sepsis. Deux échecs ont été notés (une amputation de la deuxième phalange [P2] et de la troisième phalange [P3] du cinquième doigt [D5] demandée par le patient, une absence de croissance osseuse de la deuxième du phalange de l’index). Aucune complication infectieuse n’a été notée et tous les cas septiques ont été guéris. Les neuf cas ont consolidé avec un délai moyen de 4,1 mois (extrêmes trois à 12 mois). Un cas de biopsie a pu être réalisé mettant en évidence du matériel osseux au sein de la structure formée dans la membrane. Masquelet a rapporté son expérience de la reconstruction osseuse diaphysaire, avec création d’une membrane à corps étranger permettant l’utilisation d’autogreffe spongieuse libre, sans lyse de celle-ci grâce à la chambre ainsi créée. Les travaux sur l’animal de Pellissier et de Viateau ont démontré les capacités de cette membrane : sécrétion de facteurs de croissance (VEGF, TGFbêta1, BMP2), capacités inductrices osseuses des lignées cellulaires présentes. Ces travaux sur l’animal menés a posteriori ont confirmé l’expérience clinique chez l’humain obtenue par des équipes différentes. Si plusieurs auteurs ont tenté de réaliser des membranes artificielles poreuses évitant les deux temps de la technique de Masquelet, cette membrane induite par le spacer en ciment semble être à l’origine d’une ostéo-induction en jouant le rôle d’un néopérioste (apparition de corticales de novo). L’utilisation de cette technique simple et transmissible dans des cas en urgence est possible et permet de conserver un membre fonctionnel en raccourcissant la durée du traitement dans ces cas difficiles. Elle évite les greffes osseuses microvascularisées toujours incertaines en terrain septique et toujours risquées et fastidieuses en urgence. Elle permet une excision osseuse à la demande sans restriction au vu des capacités de reconstruction qu’elle offre.

A prospective study is reported concerning 11 cases of bone defect of the hand and wrist treated by the induced membrane technique. Ten men and one woman with an average age of 49 yrs (17–72) sustained a high-energy trauma with severe mutilation of digit and hand but with intact pulp. Eight cases of open finger fractures with composite loss of substance and three cases of bone and joint infection (thumb, wrist, fifth finger) were included. All cases were treated by the induced membrane technique which consists in stable fixation, flap if necessary, and in filling the bone defect by a cement methyl methacrylate polymere (PMMA) spacer. A secondary procedure at two months is needed where the cement is removed and the void is filled by cancellous bone. The key point of this induced membrane technique is to respect the foreign body membrane which formed around the cement spacer creating a biologic chamber. Bone union was evaluated prospectively by X-ray and CT scan by a surgeon not involved in the treatment. Failure was defined as non-union at one year, or uncontrolled sepsis at one month. Two cases failed to achieve bone union. No septic complications occurred and all septic cases were controlled. In nine cases, bone union was achieved within four months (three to 12). Evidence of osteoid formation was determined by a bone biopsy in one case. Masquelet first reported 35 cases of large tibial non-union defects treated by the induced membrane technique. The cement spacer promotes foreign body membrane induction constituting a biological chamber. Works on animal models reported by Pellissier and Viateau demonstrated membrane properties: secretion of growths factors (VEGF, TGF beta1, BMP2) and osteoinductive cellular activity. The induced membrane seems to mimic a neoperiosteum. This technique is useful in emergency or septic conditions where bone defects cannot be treated by shortening. It avoids microsurgery and is limited by availability of cancellous bone.