Les fractures articulaires frontales de l’extrémité distale de l’humérus

RésuméIntroductionLes fractures articulaires frontales de l’épiphyse distale de l’humérus sont souvent désignées par le terme vague de fractures du capitellum (capitulum). Les éponymes encore souvent utilisés pour leurs descriptions peuvent entraîner une confusion. Des travaux récents rapportent une grande variété de types fracturaires et proposent des classifications descriptives nouvelles basées sur les observations opératoires. Nous rapportons nos résultats de traitement de 12 cas de ces fractures en comparaison avec des séries récentes de la littérature.MéthodesDouze patients (sept femmes et cinq hommes d’âge moyen de 31 ans et six mois) présentant des fractures articulaires frontales de l’extrémité distale de l’humérus ont été traités entre 1994 et 2003. Une analyse rétrospective des radiographies et des compte-rendus opératoires nous a permis de les distinguer en trois types selon la classification de Dubberley et al. (2006) [7] : dix fractures de type 1, une fracture de type 2 et une fracture de type 3. Toutes ces fractures ont été traitées par une réduction ouverte avec fixation interne, sauf pour une seule fracture passée initialement inaperçue et traitée alors par excision du fragment articulaire avec un retard de six semaines. Tous les patients ont été évalués cliniquement selon l’index de performance de Morrey et al. (1993) [16] et radiologiquement selon les grades d’arthrose définis par Knirk et Jupiter (1986) [17].RésultatsLe recul moyen a été de neuf ans. L’évaluation clinique a montré sept résultats excellents (six cas de type 1 et un cas de type 3 avec un score de 100 points chacun), deux bons (de type 1 avec des scores respectifs de 80 et 85 points) et trois moyens (deux cas de type 1 avec des scores respectifs de 65 et 60 points et un cas de type 2 avec un score de 65 points). L’évaluation radiologique a montré sept coudes de grade 0 (six cas de type 1 et un cas de type 3), quatre coudes de grade 1 (type 1) et un coude de grade 2 (type 2).DiscussionLes fractures articulaires frontales isolées de l’humérus distal sont rares. La classification de Dubberley et al. (2006) [7] permet d’englober de façon schématique et simplifiée les différentes formes de ces fractures. Elle semble être la seule qui indique la voie d’abord en fonction du type de fracture. Pour ce faire, un scanner préopératoire est actuellement hautement recommandé. Plus le trait de fracture est médial avec atteinte de la trochlée (types 2 et 3), plus un double abord combiné latéral et médial ou une voie postérieure transolécrânienne est justifié. La fixation par un vissage postéro-antérieur en rappel par des vis à petits fragments est réalisable si le fragment présente un socle spongieux sous-chondral suffisant pour la prise des pas des vis. Le vissage direct antéropostérieur est mieux pratiqué par des vis sans tête ; il est utilisé pour des fragments ostéochondraux comportant une faible épaisseur d’os spongieux. L’excision du fragment est réservée aux fractures non synthésables, comminutives ou à fragments très fins, aux fractures survenant sur un terrain ostéoporotique et à celles diagnostiquées tardivement.

IntroductionThe vague term of capitellar fractures is still frequently used to designate articular coronal fractures of the distal humeral epiphysis. The use of eponyms for their descriptions may cause confusion. Recent publications describe a wide variety of fracture types and recommend new classifications based on the operative findings. We report our results of surgical treatment of 12 cases of these fractures in comparison to recent series of the literature.MethodsTwelve patients (seven female and five male with a mean age of 31 years and 6 months) have been treated for articular coronal fractures of the distal humeral epiphysis between 1994 and 2004. A retrospective analysis of the radiographs and the operative notes permits their differentiation into 3 types according to the classification of Dubberley et al. (2006) [7]: ten fractures of type 1, one fracture of type 2 and one fracture of type 3. All fractures underwent open reduction and internal fixation, except for one case, which was initially missed and operated, therefore, by excision of the articular fragment with a delay of 6 weeks. All patients were clinically evaluated according to the index of performance of Morrey et al. (1993) [16]. In addition, a radiological assessment based on the scale of Knirk and Jupiter (1986) [17] for elbow osteoarthritis was performed.ResultsThe mean follow-up was 9 years. The clinical evaluation showed seven excellent results (six cases of type 1 and one case of type 3 with a score of 100 points for each one), two good (type 1 with 80 and 85 points of respective scores) and three fair (two cases of type 1 with 65 and 60 points of respective scores and one case of type 2 with a score of 65 points). The radiological evaluation showed seven elbows of grade 0 (six cases of type 1 and one case of type 3), four elbows of grade 1 (type 1) and one elbow of grade 2 (type 2).DiscussionArticular coronal fractures of the distal humerus are rare. The classification of Dubberley et al. (2006) [7] is comprehensive and allows inclusion of all varieties of these fractures. In addition, it is the only one that indicates the surgical approach according to the fracture type. However, to do so, a preoperative CT-scan is highly recommended. The more the fracture line extends medially to involve the trochlea (types 2 and 3), the less a lateral approach is sufficient and the more a combined lateral and medial or a posterior transolecranon approach is mandatory. An internal fixation using conventional small fragment screws inserted from posterior to anterior is feasible when the articular fragment has a sufficient subchondral bone thickness. A direct anteroposterior fixation is better achieved using headless screws buried beneath the cartilaginous surface; it is particularly helpful when the articular fragment has a thin sub-chondral cancellous bone component. Excision is reserved for comminuted fractures, those not amenable to fixation, very thin or osteoporotic fragments, and for the late diagnosed fracture.