Artrodesis tibioastragalina a cielo abierto (excluida la artroscopia)

La artrodesis del tobillo a cielo abierto es una cirugía difícil que se asocia a numerosas complicaciones. Los resultados suelen ser buenos en lo relativo al dolor y a la satisfacción del paciente. La técnica debe ser rigurosa, el reavivamiento y la congruencia de las superficies articulares deben ser perfectos, la fijación ha de ser estable y los ejes deben estar conservados tanto en el plano frontal como en el sagital. En caso de pérdida de sustancia ósea o de desaxación considerable, es necesario un injerto autólogo, procurando restablecer la altura talocrural. Se han descrito numerosas vías de acceso y en la literatura existen más de 40 procedimientos quirúrgicos, lo que atestigua la dificultad de esta técnica. La vía habitual es la anterolateral de Robert Méary. Otras se usan con menos frecuencia, como la vía posterior. Algunos autores recomiendan una doble vía, medial y lateral o anterolateral, más o menos mínimamente invasiva según las preferencias, con un acceso bilateral que facilita la preparación articular. Por último, hay vías transóseas, como la vía lateral transperonea de Adams con osteotomía e inversión del peroné, o la vía medial descrita por Schuberth con osteotomía maleolar medial. El tipo de fijación es variable, pero el atornillado compresivo con dos e incluso tres o cuatro tornillos es el indicado con más frecuencia por los autores. También se usan otros modos de fijación, aunque en casos más específicos, como la fijación externa para las grandes pérdidas de sustancia ósea, las grandes deformaciones o las infecciones. El enclavado intramedular puede indicarse para la cirugía primaria, pero también en las revisiones quirúrgicas (sobre todo de forma retrógrada), a costa de sacrificar la articulación subastragalina. Los factores de riesgo de fracaso y falta de fusión son conocidos: infección, tabaquismo, defectos óseos, defectos de contacto y errores técnicos de fijación.