Tumores óseos malignos de la rodilla: exéresis y reconstrucción

La parte distal del fémur y la proximal de la tibia constituyen la localización más frecuente de los tumores primarios malignos del hueso, y en especial del osteosarcoma del adolescente.La prótesis total de rodilla es la técnica de referencia cuando el tumor es agresivo, extracompartimental y se extiende hasta la epífisis. Se utiliza una prótesis total constreñida, preferentemente «de ajuste forzado», cimentada, con vástagos centromedulares largos que se apoyen en el istmo del lado sano. La articulación es una bisagra con o sin rotación. Cuando la afectación es femoral sin invasión articular, si se hace una escisión subtotal del cuádriceps, hay que tener especial cuidado en la reconstrucción del aparato extensor mediante transferencia de los isquiotibiales. La cirugía suele efectuarse por vía anteromedial, lo que permite controlar en primer lugar el paquete vasculonervioso. En los tumores de la tibia hay que prestar una atención especial a las partes blandas, tanto para la cobertura de la prótesis por delante (realizada con un colgajo del gastrocnemio medial), como para el movimiento del aparato extensor. Si puede conservarse una parte del ligamento rotuliano, se sutura sobre el tendón del bíceps tras una doble transferencia del peroné osteotomizado y del gastrocnemio medial. Si el ligamento rotuliano se extirpa por completo, se utiliza una prótesis compuesta (con un aloinjerto) combinada (el aloinjerto es óseo y tendinoso), lo que permite reinsertar el aparato extensor del paciente en el aparato extensor del aloinjerto. Si la articulación está invadida hay que extirparla, reconstruyéndola con una prótesis total compuesta con aloinjerto del aparato extensor. Después de casi dos decenios de seguimiento de estas prótesis de reconstrucción se puede confirmar su longevidad y la calidad de sus resultados funcionales tras la reconstrucción del aparato extensor y, por tanto, recomendar este tratamiento incluso en las personas jóvenes y activas. Si se ha preservado la epífisis y la articulación (condrosarcomas, osteosarcomas limitados a la metáfisis) se recomienda una reconstrucción biológica. En los tumores femorales, la reconstrucción se hace con un peroné vascularizado que se coloca en la parte medial, con un aloinjerto lateral complementario. La osteosíntesis se hace con una lámina-placa. En los tumores tibiales, una solución eficaz es un aloinjerto mantenido con un clavo con cerrojo. En la actualidad, las artrodesis se restringen a casos poco frecuentes como pacientes con gran actividad deportiva o trabajos exigentes o si existe riesgo de infección importante; se realizan con ayuda de un peroné vascularizado invertido. Las orientaciones terapéuticas actuales se caracterizan por la reducción de las artrodesis y por el uso de las prótesis que han demostrado su longevidad y funcionalidad. La recomendación de las terapéuticas biológicas descansa en su longevidad, siempre que sean compatibles con una extirpación oncológica satisfactoria. Esta cirugía de exéresis y reconstrucción proporciona buenos resultados oncológicos, aunque a costa de intervenciones complejas que implican frecuentes sustituciones. Solo deben hacerla equipos familiarizados con las prótesis de sustitución y la práctica de colgajos y expertos en las transferencias óseas vascularizadas.