Cirugía reparadora del plexo braquial en el adulto

Los traumatismos del plexo braquial son lesiones conocidas históricamente y son las más severas de todas las lesiones de los nervios periféricos. Sin embargo, en los últimos 30 años se han producido avances considerables en su tratamiento. El objetivo principal es establecer un diagnóstico exacto para después tratar de mejorar el pronóstico. La violencia del traumatismo, así como la estimación de la fuerza aplicada al miembro son especialmente importantes. La presencia de una lesión del plexo braquial puede descubrirse durante la exploración del paciente en urgencias después de un traumatismo de la cintura escapular; un examen detallado del plexo y de sus ramas puede efectuarse en pocos minutos en un paciente consciente y colaborador. El examen mediante RM y el diagnóstico electrofisiológico resultan indispensables después de las 3 semanas. Los pacientes que no muestran signos de recuperación durante los 2 primeros meses son candidatos a la exploración quirúrgica. Si los fascículos están lesionados, indurados y fibrosados, es necesaria una resección de los mismos y restablecer su continuidad mediante injerto; la neurotización se indica en las avulsiones superiores para restaurar la función del hombro, del codo e incluso de la muñeca. En las lesiones postraumáticas del plexo del adulto, las reparaciones suelen requerir diversos injertos nerviosos y neurotizaciones: en las parálisis completas, se efectúa un injerto a partir del neuroma proximal o se utilizan transferencias con los nervios intercostales o con la porción distal del nervio espinal accesorio; esto proporciona una flexión del codo en el 75% de los casos, y una abducción y rotación externa del hombro en el 50% de los casos. En las parálisis superiores C5 C6, la transferencia cubital-bíceps es el procedimiento estándar si las raíces C5 C6 están avulsionadas. El injerto a partir de una raíz cervical afectada, si está disponible, se utiliza para restaurar la función del codo; en las parálisis C5 C6 (C7), la extensión de la muñeca y de los dedos se consigue con transferencias tendinosas. En las parálisis antiguas, la pérdida de la flexión y extensión del codo se trata por medio de músculos libres reinervados por nervios intercostales o por el nervio espinal accesorio prolongado por un injerto. Innovaciones recientes han aportado nuevas opciones de reconstrucción quirúrgica, lo que puede mejorar el resultado funcional. La cirugía secundaria suele ser necesaria una vez el paciente ha recuperado la flexión del codo: artrodesis de hombro, osteotomía de desrotación humeral, artrodesis estética de muñeca en pronación.