Fractures articulaires complexes de l’extrémité distale de l’humérus chez le sujet âgé

RésuméLa prise en charge des fractures articulaires complexes de l’extrémité distale de l’humérus (FEDH) chez le sujet âgé demeure, malgré les progrès thérapeutiques, un des grands challenges de la chirurgie traumatologique. Ces fractures relativement rares ont une incidence qui ne cesse d’augmenter. Cette étude multicentrique a permis de colliger deux cent trente-huit dossiers : 205 pour la série rétrospective, 33 pour la série prospective (recul minimum de six mois). Les critères d’analyse des patients regroupaient les suivants : l’âge, le sexe, l’état général (selon score ASA), le statut fonctionnel (selon score de Katz et lieu de vie), le statut osseux (ostéoporose par score OST, radio/ostéodensitométrie). Les critères d’analyse du traitement regroupaient les suivants : les techniques thérapeutiques, les complications précoces et tardives. Les résultats ont été évalués cliniquement selon le Mayo Elbow Performance Score (MEPS) (Morrey) et le Quick Disability of the Arm-Shoulder-Hand (DASH), et radiographiquement par les critères habituels de consolidation, de réduction et d’évolution arthrosique secondaire (selon Bröberg-Morrey) pour les ostéosynthèses et le positionnement, les complications mécaniques des implants et l’étude du scellement pour les arthroplasties. L’étude statistique a fait appel aux tests de comparaison de variables qualitatives et de variables quantitatives et de corrélation paramétrique. On retrouve une grande majorité de femmes (plus de 80 %), en bon état général selon la cotation ASA (plus de 70 % ASA 1–2), autonome et vivant à domicile dans plus de 80 % des cas. Le traitement est dominé par les ostéosynthèses (172 patients), contre 44 prothèses totales de coude (PTC) représentées en majorité par les prothèses de Coonrad-Morrey. Les patients ayant bénéficié d’une ostéosynthèse sont moins âgés (moy. 77 ans) que ceux opérés par prothèse (moy. 81 ans). Le recul moyen de révision était de deux ans huit mois. Les ostéosynthèses ont donné 77 % d’excellents et bons résultats ; le taux de complications était de 20 % dont 13 % de réintervention. Les arthroplasties ont donné 83 % d’excellents et bons résultats ; le taux de complications était de 14 % dont 6 % de réintervention. S’il semble exister un léger avantage pour les PTC avec un score moyen de la Mayo Clinic de 84 points et de 95 points pour les études rétrospective et prospective versus 77 points et 75 points pour les ostéosynthèses, l’étude statistique ne permet pas de conclure de façon formelle. Les indications doivent être basées sur le statut fonctionnel du patient et non sur le seul âge chronologique, ainsi que sur le degré de comminution, au mieux évalué par examen tomodensitométrique. Schématiquement, l’ostéosynthèse reste de règle en première intention chez le patient au statut fonctionnel indépendant avec l’objectif d’un montage stable ; à l’inverse, l’arthroplastie semble indiquée chez les patients dépendants ou fragilisés par des facteurs de comorbidité ou lors d’une reconstruction techniquement non fiable de par l’état osseux et/ou le degré de comminution.

SummaryTreatment of comminuted intra-articular fractures of the distal humerus in elderly patients remains a challenge in trauma surgery. These fractures are rare, but their frequency increases.Our multicenter studies collected 238 cases of comminuted intra-articular fractures of the distal humerus in patients older than 65: two hundred and five cases for the retrospective study, 33 for the prospective study with a minimum follow-up of six months. The following criterias were studied: age, sex, state of health (with ASA score), functional scores (with Katz score), osteoporosis by the OST score and dual X-ray absorptiometry. The results were evaluated according to the Mayo Elbow Performance Score (Morrey) and the Quick DASH. X-ray studies were performed in order to assess both results for prosthesis and osteosynthesis. The following criteria were studied: bone healing, quality of reduction, signs of arthritis (Broberg–Morrey), prosthetic position, mechanical complications, prosthesis fixation.There were 80% of women in good health according to the ASA score (more than 70% of ASA 1 or 2). Most of them (80%) were self-governing and living at home. Hundred and seventy-two patients had an osteosynthesis and 44 had a prosthetic reconstruction (like Coonrad–Morrey prosthesis). Patients treated with osteosynthesis were younger (mean age was 77) than those treated with prosthetic reconstruction (mean age 81).Mean follow-up was 32 months. Results of osteosynthesis were good and excellent for 77% of the patients. Complications occurred for 20% of patients with a reoperation rate of 13%. Results of prosthetic reconstruction were good and excellent for 83% of the patients with 14% of complications and 6% of reoperation.Prosthetic reconstruction seemed to be better than osteosynthesis according to the Mayo Clinic score (84 points versus 77 points for the retrospective study and 95 points versus 75 points for the prospective study). However, the statistical analysis was not significant.Treatment of these fractures must be discussed according to the physiological status of the patient and the fracture patterns (scan evaluation). In conclusion, osteosynthesis remains the standard treatment when stable fixation is feasible. However, prosthetic reconstruction should be discussed for dependant patients or with comorbidity factors, bad bone quality leading to poor osteosynthesis or complex fracture.