Symposium: Fractures périprothétiques autour de la hanche et du genou

RésuméL’incidence des fractures périprothétiques de la hanche et du genou augmente du fait du nombre d’implants posés et du vieillissement de la population. Le suivi de ces fractures sur une période continue de 15 ans a été la base de ce symposium décidé par la SO.F.C.O.T.Deux études multicentriques impliquant 13 centres hospitaliers ont été réalisées, une première rétrospective de 1990 à 2003, une seconde prospective en 2004. Les critères d’analyse ont concerné le patient et le type de fracture en utilisant la classification de Vancouver modifiée SO.F.C.O.T. pour la hanche, et une classification originale de conception proche pour le genou. L’analyse de la technique opératoire, de l’évolution périopératoire et de la consolidation osseuse a permis d’évaluer le devenir de la fracture au seuil des 6 mois. Au plus grand recul, l’évaluation a porté sur le devenir de l’implant lui-même sur la base de sa fixation et la nécessité ou non de son changement.Les fractures autour de la hanche concernaient 580 dossiers rétrospectifs d’âge moyen de 77 ans, avec un recul moyen de 4 ans, et 115 dossiers prospectifs d’âge moyen de 78,9 ans, avec un recul minimal de 6 mois. Les fractures de la série rétrospective se répartissaient en 8,3 % de type A, 60,7 % de type B et 31 % de type C. Une ostéosynthèse a été réalisée dans 2/3 des cas, et un changement dans 1/3 des cas. Au recul maximum, 81 % des patients ont retrouvé leur lieu de vie initial, mais le résultat fonctionnel était passable. 63 % des prothèses avaient gardé une fixation optimale. Dans la série prospective, il y avait 20,9 % de type A, 26,1 % de type B1, 21,7 % de type B2, 7 % de type B3, et 24,3 % de type C. Le traitement a été chirurgical dans 83,5 % des cas, par ostéosynthèse dans 64,2 % et par changement dans 35,8 %. La mortalité à 6 mois était de 9,8 %, non influencée par le type de traitement. Le taux de complications immédiates était de 8,7 %, indépendant du type de traitement. La comparaison ostéosynthèse-changement ne mettait pas en évidence de différence en termes de mortalité, pertes sanguines et morbidité.Les fractures autour du genou ont été au nombre de 68 pour la série rétrospective, avec un âge moyen de 73 ans, concernant 56 femmes, et un recul moyen de 3,8 ans. Il s’agissait de 11 fractures de type A, 23 de type B, et 28 de type C. Soixante-trois fractures ont été traitées chirurgicalement, dont 55 par ostéosynthèse, toutes consolidées. Les 8 changements ont donné de bons résultats sur les axes et la mobilité. La série prospective a, ici, recensé 28 fractures, dont 24 chez des femmes, d’âge moyen de 79,7 ans. Il s’agissait de 3 fractures de type A, 13 de type B, et 12 de type C. Les fractures fémorales étaient les plus fréquentes (22). Les descellements étaient rares (5). Une ostéosynthèse isolée a été réalisée 18 fois par plaque ou clou supra-condylien, un changement de prothèse 6 fois. Les complications ont été fréquentes (12). La consolidation radiologique a été obtenue dans 20 cas.La survenue d’une fracture sur prothèse de hanche engage le pronostic vital et certains facteurs de risque de décès peuvent être identifiés. Certains sont liés au terrain : lieu de vie autre que le domicile personnel, score ASA supérieur à 2, faible score de Katz ; d’autres sont liés au type de fracture et au traitement appliqué : fractures de type B2 et C, traitement par ostéosynthèse. Pour les fractures B3, il paraît logique de changer la prothèse. L’ostéosynthèèse des fractures B2 est à réserver aux patients à faible demande fonctionnelle et/ou en très mauvais état général. Pour les fractures B1, l’index de fixation restante (IFR) est utile : si l’IFR est inférieur à 2/3, le scellement de la prothèse est fragilisé et ces fractures sont assimilables aux fractures B2. Il apparaît que le choix du traitement chirurgical (ostéosynthèse ou changement) doit plus être guidé par le type de Vancouver, que par l’état physiologique du patient, avec changement prothétique à réaliser dès qu’il existe un descellement ou une ostéolyse (B2 ou B3), à la condition que l’environnement opératoire le permette.Les fractures périprothétiques du genou, tibiales ou fémorales peuvent relever d’un traitement orthopédique quand elles sont stables et non déplacées. Les fractures déplacées de type A doivent être traitées par changement de la prothèse. Dans les fractures de type B non descellées (B1), l’ostéosynthèse est préférable. Le choix de l’ostéosynthèse, entre enclouage rétrograde et plaque verrouillée, est basé sur le volume osseux épiphysaire restant entre la fracture et l’implant. Lorsque l’implant est descellé (B3), le remplacement prothétique s’impose, avec des prothèses de reprise à tige centro-médullaire. Dans les fractures de type C1, le traitement est l’ostéosynthèse. Une fracture comminutive doit faire préférer l’ostéosynthèse centromédullaire à la plaque d’ostéosynthèse.

The growing incidence of periprosthetic fractures is mainly due to the increase in the number of prosthesis implantations. The goal of this SOFCOT symposium was to establish survey data of such fractures over a continuous 15-year period.Two multicentric studies were conducted with the participation of 13 public hospitals in France. The first involved a retrospective period from 1990 to 2003 and the second prospective data collected in 2004. Analysis criteria focused on patient, fracture type according to the Vancouver classification modified by SOFCOT for hip injuries, and an original classification for knee injuries. Surgical procedures, peri-operative status, bone union were the basic factors used to assess the fracture condition at 6 month follow-up. At last follow-up, specific attention was focused on the implant fixation and revision procedures if needed.Hip periprosthetic fractures were noted in 580 retrospective cases (mean age 77 years, mean followup 4 years) and in 115 prospective cases (mean age 78.9 years, and minimal follow-up 6 months). Retrospective study fractures were type A in 8.3%, type B in 60.7%, type C in 31%. Treatment was internal fixation in twothirds and prosthesis revision in one-thrid. At last followup, 81% of the patients returned to their pre-injury home living, but with poor functional outcome. The initial fixation remained intact in 63% of the implants. In the prospective study, there were 20.9% type A, 26.1% type B1, 21.7% type B2, 7% type B3, and 24.3% type C. Surgical treatment was peformed in 83.5% of fractures, as internal fixation in 64.2%, and revision in 35.8%. Mortality at 6 months was 9.8%, with no treatment effect. Peri-operative complications were 8.7%, with no significative treatment effect. Comparison between fixation and revision showed no difference for mortality, blood disorders and morbidity.There were 68 knee periprosthetic fractures in the retrospective study (mean age 73 years, 56 women, mean follow-up of 3.8 years). There were 11 type A fractures, 23 type B, and 28 type C. Sixty-three fractures were treated surgically, 55 with internal fixation, all fused at follow-up. Revision (n=8) gave good results for longitudinal axis and motion. For the prospective study, there were 28 fractures (24 women, mean age 79.7 years). There were 3 type A fractures, 13 types B, and 12 types C. Femur fractures were more frequent (22). Implant loosening was unfrequent (n=5). Internal fixation was performed in 18 cases using plates or retrograde nail, revision of the implant in 6 cases. Complications were frequent (n=12). Bone healing was obtained in 20 cases.Hip periprosthetic fracture is a life threatening condition; some negative factors can be hightlighted. Patient-related factors include: chronic hospitalization, ASA score above 2, low Katz scale; fracture and treatment-related factors include: B2 and C fractures, internal fixation. For B3 fractures, implant revision is advisable. Internal fixation of B2 fractures should be limited to frail patients with very low functional requirements. For B1 fractures, it can be helpful to determine the remaining fixation index (FRI): if FRI is lower than 2/3, outcome of implant fixation is doubtful; such fractures are close to B2 fractures. Type of surgical treatment is related more to Vancouver fracture type than the patient’s medical status. Revision is needed when loosening or osteolysis (B2 or B3) is present.Knee periprosthetic fractures, of the femur or the tibia, which are stable and non-displaced can be treated with a cast. Displaced type A fractures require implant revision. Internal fixation is needed for B1 fractures. The choice between retrograde nailing and locked plating depends on the volume of the remaining epiphyseal bone between fracture line and the implant. In B3 fractures, revision with intra-medullary extension rods is advisable. In C1 fractures, internal fixation is suitable. Comminutive fractures are best treated with intramedullary nailing.