Le point sur la prise en charge périopératoire des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires en chirurgie du rachis

RésuméLa gestion périopératoire des anticoagulants (AC) et des antiagrégants plaquettaires (AAP) suppose un compromis entre le risque hémorragique induit par leur maintien (ou substitution) et le risque thrombotique de leur arrêt. Le risque hémorragique dans les interventions majeures du rachis est patent (incidence transfusionnelle de 50–81 %) et la survenue d’un hématome périmédullaire symptomatique postopératoire varierait entre 0,4 et 0,2 % selon la prescription ou non d’héparines de bas poids moléculaire (HBPM) en postopératoire. La prise en charge des patients traités par des antivitamines K (AVK) a fait l’objet de recommandations publiées par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2008. Il est possible d’arrêter le traitement sans relais préopératoire dans certaines situations de fibrillation auriculaire ou de maladie thromboembolique veineuse. Dans les autres cas, le relais préopératoire par héparine non fractionnée (HNF) ou HBPM à doses curatives est recommandé avec arrêt suffisamment précoce pour éviter un saignement peropératoire. La gestion postopératoire doit tenir compte du risque hémorragique de la chirurgie. La prise en charge des patients traités par des AAP est délicate, car leur maintien est souhaitable dans la plupart des situations pour lesquelles ils sont prescrits (stent nu ou actif, prévention secondaire d’un infarctus du myocarde, d’un accident vasculaire cérébral, d’une ischémie périphérique). Néanmoins, ils sont susceptibles d’accroître le risque hémorragique périopératoire, notamment en association avec la thromboprophylaxie. En cas d’impossibilité de réaliser la chirurgie sous traitement, l’interruption doit être la plus courte possible. Des recommandations sont en cours de rédaction sous la tutelle de la HAS. Pour les deux types de traitement, la stratégie choisie doit relever d’une concertation entre chirurgien, anesthésiste et cardiologue pour optimiser une prise en charge individualisée tenant compte des contraintes de chacun des acteurs, le patient tenant le rôle principal. Il est souhaitable qu’elle figure clairement dans son dossier.Niveau de preuveV.