Lésions bicroisées du genou et lésions vasculaires : stratégie de prise en charge et place de l’angioscanner

RésuméIntroductionL’incidence des lésions vasculaires dans les lésions bicroisées du genou varie de 16 à 64 %, avec un taux moyen de 30 %. La prise en charge d’une lésion vasculaire avec ischémie lors de ces lésions ligamentaires est une situation bien codifiée, associant une réparation vasculaire, au moins artérielle, en urgence, le plus souvent associée à une exofixation. En l’absence de signes cliniques d’atteinte vasculaire, certains auteurs proposent une artériographie à titre systématique, d’autres auteurs défendent la notion d’indication sélective de l’angiographie uniquement si apparaissent des anomalies cliniques. Ce travail reposant sur l’analyse des données de la série prospective du symposium de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (Sofcot) 2008 consacré à la prise en charge des lésions bicroisées du genou et sur une analyse de la littérature a pour but de proposer une stratégie de prise en charge diagnostique des lésions vasculaires associées à ces lésions ligamentaires.Patients et méthodesDans cette étude multicentrique prospective, l’ensemble des patients pris en charge dans les centres référents pour une luxation ou une lésion bicroisée du genou, entre janvier 2007 et janvier 2008, a été inclus. Tous les patients ont eu une imagerie vasculaire objective de principe.RésultatsSoixante-sept patients ont été inclus. Le délai moyen de réduction de la luxation était de deux heures et 45 minutes (maximum 21 heures). Il existait neuf lésions vasculaires (12 %). L’absence de lésion vasculaire a été confirmée chez 58 patients sur 59, n’ayant aucune anomalie des pouls périphériques lors de l’examen initial. Dans un cas, la lésion vasculaire mise en évidence sur l’imagerie faite de principe n’a pas eu de retentissement clinique. Dans les huit cas associés à des anomalies cliniques des pouls, le bilan vasculaire complémentaire confirmait une lésion vasculaire. Dans notre série, l’examen angioscanner n’a pas été pris en défaut dans l’évaluation de l’état vasculaire sans faux positifs ni faux négatifs. Un patient a subi une amputation pour une ischémie dépassée. Trois patients ont eu un traitement chirurgical ou endovasculaire, dont deux n’ont pas eu de chirurgie ligamentaire secondaire. Quatre patients sur cinq, dont la lésion vasculaire a été simplement surveillée, ont pu avoir le traitement prévu des lésions ligamentaires.DiscussionLors de la prise en charge initiale, la recherche des pouls périphériques est essentielle. En cas de syndrome ischémique, la priorité est donnée à la revascularisation associée à une artériographie réalisée en salle d’opération. En cas d’anomalie des pouls sans ischémie, une imagerie en urgence, le plus souvent une artériographie ou un angioscanner, est indispensable. En l’absence d’anomalie clinique vasculaire initiale, la conduite à tenir est moins bien codifiée. La coexistence de pouls initialement conservés et de lésions de l’artère poplitée varie de 17 à 55 % selon les séries avec une moyenne à 30 %. Les conclusions devant cette situation sont différentes selon les auteurs. Pour certains, l’absence d’anomalie à l’examen clinique est considérée comme suffisante pour exclure non pas une lésion vasculaire anatomique, mais une lésion vasculaire nécessitant un traitement chirurgical. Il nous apparaît toutefois licite de proposer, même en cas d’absence d’anomalie des pouls, une imagerie à titre systématique. Cette attitude est justifiée, d’une part, par la difficulté de pouvoir assurer les conditions strictes de surveillance et, d’autre part, par le risque de décompensation de lésions intimales cliniquement asymptomatiques lors du traitement chirurgical des lésions ligamentaires prévu dans la majorité des cas. Si pour beaucoup, le dogme reste de proposer systématiquement une angiographie en urgence différée, la littérature récente n’est pas en faveur d’une telle attitude. L’angio-IRM apparaît comme ayant une bonne valeur diagnostique, mais de pratique courante difficile en urgence. Il nous semble préférable de proposer un examen angioscanner, qui est facilement accessible en urgence et ne présente pas le risque de complications locales de l’artériographie.Type d’étudeNiveau 4 : prospective continue.