Le pied diabétique : place de la chirurgie orthopédique

RésuméFace au caractère pandémique que prend le diabète, il est indispensable que les chirurgiens orthopédistes soient sensibilisés aux problèmes posés par le pied diabétique. Les ulcérations sont liées à la neuropathie et à l’artériopathie qui est le facteur pronostic de la cicatrisation ; l’infection intervient comme élément aggravant et augmente le risque d’amputation. Les pieds à risques doivent être dépistés. Les classifications des ulcères sont indispensables pour définir les stratégies thérapeutiques et donner un pronostic. Avant toute décision thérapeutique, il convient d’évaluer cliniquement et avec des examens complémentaires la neuropathie, l’insuffisance vasculaire et l’infection. Malgré les recommandations de l’International Consensus on the Diabetic Foot, l’organisation de la prise en charge des pieds diabétiques demeurent très hétérogènes suivant les pays européens, très peu ont mis en place des centres de références. Le traitement des pieds diabétiques est pluridisciplinaire mais, comme il l’a été démontré, le chirurgien orthopédiste devrait prendre un rôle central afin de raisonner en termes biomécaniques et d’éviter les récidives. Cette prise en charge comprend en particulier la prévention des pieds à risques, la chirurgie de revascularisation qui doit toujours précéder la chirurgie orthopédique en cas d’insuffisance vasculaire critique, et le traitement des ulcères sans et avec ostéite. Les indications des amputations « mineures » doivent être posées correctement et réalisées soigneusement. Le « pied aigu » est une urgence médicale avec des protocoles lourds d’antibiothérapie parentérale empirique pour refroidir les lésions. Les indications de chirurgie prophylactique pour limiter le risque d’ulcération, doivent être prudentes et motivées. Il est urgent que la France se dote de centres spécialisés agréés multidisciplinaires pour la prise en charge des lésions les plus graves : les ulcérations profondes et infectées, les artériopathies sévères, et les pieds de Charcot.