Fisuras labiales y palatinas. Tratamiento primario

No existe un consenso sobre el tratamiento de las fisuras labiomaxilopalatinas, debido a múltiples motivos. A lo largo de los últimos 50 años, el concepto dominante ha considerado a la fisura como la consecuencia de un déficit mesodérmico que explicaba la hipoplasia, el potencial de crecimiento imprevisible y el fatalismo de los terapeutas. La aceptación de la discapacidad es la principal motivación de las operaciones demasiado precoces, que son poco favorables a una cirugía ambiciosa. Las prohibiciones dogmáticas referentes al despegamiento subperióstico y subpericóndrico y que proscriben cualquier cirugía nasal infantil han restringido la evolución del tratamiento de estos niños en fase de crecimiento. Los conocimientos más recientes de la anatomía patológica de las fisuras se han modificado al descubrir el papel morfógeno fundamental que desempeña la ventilación fetal. No cabe duda de que los defectos de crecimiento intrauterinos se deben a mecanismos de crecimiento normales que actúan en condiciones anómalas debido a la fisura. Esto relativiza el papel que se atribuía exclusivamente a los músculos en la aparición de las deformaciones, pero también su influencia potencial sobre la corrección postoperatoria de las deformaciones y la normalización del crecimiento. Pese a estar muy alejada de la prioridad de los equipos que tratan las fisuras, la ventilación nasal resulta esencial en esta evolución normal del crecimiento y se debe hacer todo lo posible para restaurarla desde la primera intervención y conservarla durante todo el tratamiento. Esto requiere llevar a cabo una cirugía ambiciosa en cuanto a la reconstrucción anatómica, pero también muy exigente en el control y la reducción de las cicatrices mediante la elección de las técnicas y de su cronología. Tanto en las fisuras unilaterales como en las bilaterales, la corrección de la punta nasal es mejor si se asocia al cierre labial a los 6 meses. Al mismo tiempo, el cierre velar mediante la veloplastia intravelar funcional de Sommerlad aprovecha la evolución espontánea de las dimensiones de la fisura residual del paladar óseo, que en 1 año se reduce hasta el punto de poder cerrarse en todos los casos en dos planos a los 18 meses sin que queden áreas denudadas. A los 4 años, la fisura alveolar se cierra mediante una gingivoperiostioplastia con injerto óseo ilíaco, tras una expansión maxilar anterior a los 3,5 años, que restaura la separación intercanina normal antes del cierre de la arcada. La ventilación nasal y la masticación centrada y simétrica son los requisitos indispensables para lograr un crecimiento normal. En este artículo, todas las decisiones se argumentan, tanto en lo referente a las intervenciones como a las cronologías escogidas, con una descripción detallada. Asimismo, se describen las técnicas que aún se usan con frecuencia, pero cuyos resultados son menos satisfactorios o que deben evitarse.