Naissances très prématurées : dilemmes et propositions de prise en charge. Première partie : pronostic des naissances avant 28 semaines, identification d’une zone « grise »

RésuméLes naissances les plus prématurées posent de très difficiles problèmes décisionnels et éthiques aux équipes soignantes. La décision d’entreprendre des soins de réanimation à la naissance ou des soins intensifs chez les nouveau-nés très grands prématurés permet la survie à très long terme, sans séquelles graves, d’une majorité d’entre eux, mais elle entraîne aussi parfois la survie d’enfants plus ou moins lourdement handicapés. À l’inverse, la décision de ne pas entreprendre de réanimation ou de soins intensifs chez des nouveau-nés, notamment aux âges gestationnels les plus faibles, implique de laisser mourir certains enfants qui se seraient développés normalement si ces soins avaient été entrepris. La probabilité de survie sans incapacité importante diminue avec l’âge gestationnel à la naissance. D’autres facteurs ont une valeur pronostique importante. Au même âge gestationnel, un poids plus élevé, le caractère monofœtal de la grossesse, le sexe féminin, la corticothérapie prénatale, la naissance en centre de type 3 sont des éléments favorables. L’appellation « zone grise » identifie une période de la gestation correspondant, en cas de naissance, à une incertitude majeure sur le pronostic, et par conséquent aussi sur la détermination de la « bonne » décision à la naissance (entreprendre ou non une réanimation/soins intensifs). Actuellement, en France, la zone grise correspond aux naissances à 24 ou 25 semaines d’aménorrhée. Au-delà (naissance à 26 semaines d’aménorrhée et davantage), tout doit être fait en règle générale pour que l’enfant vive. En deçà de 24 semaines d’aménorrhée, les soins de confort sont la seule option actuellement envisagée en France. Les difficiles problèmes que posent les naissances « dans » la zone grise seront envisagés dans la 2nde partie de ce travail.

SummaryWith very preterm deliveries, the decision to institute intensive care, or, alternatively, to start palliative care and let the baby die, is extremely difficult, and involves complex ethical issues. The introduction of intensive care may result in long-term survival of many infants without severe disabilities, but it may also result in the survival of severely disabled infants. Conversely, the decision to withhold resuscitation and/or intensive care at birth, which is an option at the margin of viability, implies allowing babies to die, although some of them would have developed normally if they had received resuscitation and/or intensive care. Withholding intensive care at birth does not mean withholding care but rather providing palliative care to prevent pain and suffering during the time period preceding death. The likelihood of survival without significant disabilities decreases as gestational age at birth decreases. In addition to gestational age, other factors greatly influence the prognosis. Indeed, for a given gestational age, higher birth weight, singleton birth, female sex, exposure to prenatal corticosteroids, and birth in a tertiary center are favorable factors. Considering gestational age, there is a gray zone that corresponds to major prognostic uncertainty and therefore to a major problem in making a “good” decision. In France today, the gray zone corresponds to deliveries at 24 and 25 weeks of postmenstrual age. In general, babies born above the gray zone (26 weeks of postmenstrual age and later) should receive resuscitation and/or full intensive care. Below 24 weeks, palliative care is the only option offered in France at the present time. Decisions within the gray zone will be addressed in the 2nd part of this work.