Traitements à visée palliative ou curative : la radiothérapie vectorisée des tumeurs endocrines

RésuméLa radiothérapie interne vectorisée (RIV), qui consiste à irradier des cibles tumorales de petite taille et disséminées dans l’organisme au moyen de médicaments radioactifs est depuis longtemps utilisée avec succès dans les cancers différenciés de la thyroïde en adjuvant de la chirurgie, mais également en phase métastatique (en particulier pulmonaire). Grâce à des vecteurs appropriés, ce succès peut désormais être étendu à d’autres tumeurs endocrines (TE) : historiquement, les phéochromocytomes malins ont d’abord bénéficié de la métaiodobenzylguanidine (MIBG) marquée à l’iode-131. Ce sont maintenant les tumeurs surexprimant les récepteurs à la somatostatine (SSR) qui peuvent être traitées par des ligands radiomarqués de ces récepteurs, avec une efficacité et un bénéfice clinique démontrés, même si des développements sont encore à venir pour optimiser cette approche. Enfin, les radioanticorps, dont on sait l’intérêt dans les lymphomes malins, ont aussi un intérêt comme l’illustrent les résultats récents dans le cancer médullaire de la thyroïde. Le développement de la RIV dans le domaine des TE passe par une définition appropriée des indications, autrement dit, une sélection rationnelle reposant sur des critères bien définis des patients à traiter ; l’apport pour cela de la nouvelle classification OMS de 2000, qui combine des paramètres anatomopathologiques et des paramètres d’évolutivité et de pronostic, est essentiel. Seules les maladies métastatiques ou non résécables et évolutives doivent être traitées, les autres cas relevant d’une surveillance. Par ailleurs, la mise en œuvre de ce type de traitement bénéficie des changements conceptuels qui touchent, en cancérologie, la définition des réponses aux traitements. En effet, la possibilité de considérer les réponses mineures et même les stabilisations prolongées (dans les cas de tumeurs évolutives) comme d’authentiques réponses est ici particulièrement adaptée et pertinente. Par ailleurs, tout reste à faire pour définir la place de la radiothérapie vectorisée par rapport aux autres traitements – en rappelant qu’il n’existe pas de traitement de référence – et surtout pour envisager des associations avec les chimiothérapies ou les thérapeutiques ciblées. Beaucoup reste à faire et l’étude française qui vient d’être financée par un PHRC en 2007, qui se propose de comparer l’octréotate marqué au lutétium 177 au déticène, sera une contribution aux travaux nécessaires. Enfin, des améliorations sont attendues, tant avec les ligands de récepteurs (ligands de meilleure affinité, reconnaissant un plus grand nombre de sous-types de récepteurs, ciblages d’autres récepteurs que les SSR, par exemple les récepteurs au VIP ou au GRP) qu’avec les anticorps et les systèmes de ciblage en deux temps. Ainsi, bien que s’adressant à des pathologies peu fréquentes, la RIV des TE émerge comme un développement significatif de la médecine nucléaire des prochaines décennies.

Internal targeted radiotherapy (ITR), which consists in irradiation of small disseminated tumour lesions using injected radiopharmaceuticals has been for a long time successfully used for differentiated thyroid carcinoma treatment, as an adjuvant treatment after surgery, but as an efficient treatment of metastatic disease (especially lung involvement) as well. New efficient radiopharmaceuticals for tumour targeting become available, making feasible such successful ITR treatment for other endocrine tumours (ET). Malignant phaeochromocytomas have firstly been treated with 131I-metaiodobenzyguanidine (MIBG) and more recently radiolabeled ligands of somatostatine receptors (SSR) which are overexpressed by most of ET have been proved to be an effective treatment of these tumours. Moreover, radiolabelled antibodies, which have been used successfully in malignant lymphoma treatment, could have an interest in ET, mainly medullary thyroid carcinoma. Using ITR for ET treatment suppose clinical indications are well defined, according to the new WHO classification of ET: only non-differentiated not eradicable and/or metastatic progressive tumours should be treated. Furthermore, efficiency of ITR is greater than could be thought as minor responses and even prolonged stabilizations are now considered as positive responses. Randomized studies are still necessary, however, in order to demonstrate, beyond its efficiency, a clinical impact of ITR on quality of life and survival, and to determine the right place of ITR in the global therapeutic management of ET.