Exploración laparoscópica de la vía biliar, lecciones aprendidas tras más de 200 casos

ResumenIntroducciónEl abordaje laparoscópico de la vía biliar (ALVB) es una técnica segura, reproducible y coste-efectiva para el tratamiento de la coledocolitiasis frente a la cirugía abierta. Tras la realización de la coledocotomía han sido propuestas diversas técnicas para el cierre de la vía biliar principal (VBP).ObjetivoPresentar nuestra experiencia en el ALVB como técnica rutinaria en el tratamiento de la coledocolitiasis y las lecciones aprendidas tras más de 200 casos.Pacientes y métodosEntre enero de 1999 y julio de 2012 se realizó el ALVB en 206 pacientes con el diagnóstico de coledocolitiasis. En los inicios de la serie realizamos el cierre de la vía biliar (VB) mediante tubo de Kehr, posteriormente la técnica de elección fue la colocación de un stent anterógrado, pero dada la elevada incidencia de pancreatitis aguda (PA), en los últimos pacientes de la serie realizamos un cierre primario de la VBP sin drenaje de la misma.ResultadosLos grupos fueron homogéneos en cuanto a edad y sexo. La presentación clínica más frecuente fue la ictericia. En 185 pacientes (88,5%) se realizó un abordaje quirúrgico mediante coledocotomía y en 17 pacientes (8,7%), transcístico. En los pacientes a los que se realizó coledocotomía, el tamaño medio de las litiasis fue mayor (9,7  vs. 7,6 mm en el abordaje transcístico). Tras la coledocotomía colocamos un tubo de Kehr para el cierre de la VBP en 36 pacientes, en 133 se colocó un stent anterógrado observando un 11,6% de PA y un 26,1% de hiperamilasemia, por lo que en los últimos pacientes de la serie (16) hemos realizado un cierre primario de la VBP sin drenaje, mejorando la morbilidad y la estancia hospitalaria. Se observó una disminución de la morbimortalidad en pacientes menores de 75 años y en el grupo de pacientes en los que existía una mayor experiencia por parte del cirujano.ConclusionesTras la realización del ALVB en el tratamiento de la coledocolitiasis, un cierre primario de la VB sin drenaje de la misma presenta ventajas sobre otras técnicas más clásicas como la colocación de un tubo de Kehr o el stent. Es importante una adecuada curva de aprendizaje para mejorar los resultados en el manejo laparoscópico de esta enfermedad. El ALVB es una técnica segura y reproducible, especialmente en pacientes menores de 75 años.

IntroductionLaparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) is a reliable, reproducible and cost-effective treatment for common bile duct stones. Several techniques have been described for choledochotomy closure.AimsTo present our experience and the lessons learned in more than 200 cases of LCBDE.Patients and methodsBetween January 1999 and July 2012, 206 patients with common bile duct stones underwent LCBDE. At the beginning of the series, we performed the closure of the CBD over a T-tube (36 patients), subsequently we favoured closure over an antegrade stent (133 patients) but due to a high incidence of acute pancreatitis in the last 16 patients we have performed primary closure.ResultsThe 3 closure groups were matched for age and sex. Jaundice was the most frequent presentation. A total of 185 (88,5%) patients underwent choledochotomy whereas in 17 (8,7%) patients the transcystic route was used. The group that underwent choledochotomy had a larger size of stones compared to the transcystic group (9,7 vs 7,6 mm). In the stented group we found an 11,6% incidence of pancreatitis and 26,1% of hyperamylasemia. In the primary closure group we found a clear improvement of complications and hospital stay. The increased experience of the surgeon and age (younger than 75) had a positive impact on mortality and morbidity.ConclusionsPrimary closure of the common bile duct after LCBDE seems to be superior to closure over a T tube and stents. The learning curve seems to have a positive impact on the outcomes making it a safe and reproducible technique especially for patients aged under 75.