Faut-il réaliser une hystérectomie lors de la cure de prolapsus ?

RésuméL'hystérectomie reste un geste habituel lors de la cure du prolapsus génital, notamment par voie vaginale. Pourtant il peut sembler illogique, au vu de notre meilleure connaissance de l'anatomie pathologique pelvipérinéale, de débuter une réparation de la statique pelvienne par un geste d'exérèse. La question de la conservation utérine au cours de la chirurgie du prolapsus est donc plus que jamais d'actualité. Même si quelques auteurs ont tenté d'apporter des arguments à la discussion, nous ne disposons pas aujourd'hui de travaux rigoureux, prospectifs et randomisés, susceptibles de prouver la supériorité de l'hystérectomie ou de la conservation utérine sur les résultats anatomiques à long terme de nos interventions quelque soit la voie d'abord choisie. Néanmoins l'hystérectomie expose, en cas de chirurgie avec renforts prothétiques, à un risque majoré d'exposition de prothèse. Elle majore aussi les pertes sanguines peropératoires et allonge la durée de l'intervention et du séjour d'hospitalisation. A contrario, la conservation utérine impose un suivi gynécologique constant : l'hystérectomie secondaire en cas de pathologies utérines bénignes ou malignes est alors souvent rendue difficile par les gestes de pexie utérine préalables. L'hystérectomie subtotale qui prévient tout risque endométrial est une alternative possible mais aucune étude n'a démontré un éventuel rôle du col utérin dans la statique pelvienne. Les résultats fonctionnels sont encore plus difficiles à analyser, influencés par la nature et le nombre de gestes associés. L'impact sexuel de l'hystérectomie a fait l'objet de nombreuses publications de qualité scientifique inégale. Chez une patiente informée et correctement évaluée avant l'intervention, l'hystérectomie ne semble pas avoir de répercussions négatives sur la sexualité qu'elle peut même, dans certaines circonstances, améliorer ; néanmoins on peut admettre que la conservation cervicale, chez certaines femmes, puisse avoir un rôle en termes de plaisir davantage pour des raisons « balistiques » et « fantasmatiques » qu'organophysiologiques. En l'absence de travaux rigoureux et spécifiquement orientés sur le sujet, il paraît légitime aujourd'hui de plaider pour la mise en route d'études prospectives et randomisées, de déconseiller les attitudes systématiques, de privilégier la conservation utérine chez la femme jeune et en cas de chirurgie prothétique, de réaliser un bilan gynécologique complet avant toute décision de conservation, et enfin, d'informer loyalement la patiente et de respecter ses préférences.

Hysterectomy remains a usual procedure in vaginal reconstructive pelvic surgery. However, it may seem illogical, given our improved knowledge of the pathologic pelvic anatomy, to begin pelvic repair by a removal procedure. The question about uterine preservation during vaginal reconstructive surgery is crucial. Although some authors have proposed some arguments on this topic, we don't have, at present, any rigorous prospective and randomized studies able to prove the superiority of hysterectomy or uterine preservation, on long-term anatomic results. Nevertheless, in reconstructive surgery with synthetic mesh, hysterectomy exposes to an increased risk of mesh exposure. Consequently, it increases blood lost, surgical duration and hospitalisation stay. On the other hand, uterine preservation imposes constant gynaecologic follow-up. Subsequently, if a hysterectomy is needed for benign or malignant diseases, the surgery is often difficult because of prior uterine fixation. Subtotal hysterectomy which prevents endometrial cancer can be a possible alternative but, at the moment, no study was able to demonstrate that uterine cervix has a role in pelvic static. Functional results, influenced by biological individual characteristics and by the number of associated procedures, are even more difficult to analyse. Sexual life after hysterectomy has been the subject of numerous publications of unequal scientific quality. Among correctly evaluated and informed patients, hysterectomy do not seem to produce negative consequences on sexuality; it can even improve, in some circumstances, the sexual life. We can admit that cervical conservation in some women may have a role in terms of pleasure, more from sexual fantasies and ballistic reasons than in relation with organic and physiologic reasons. Since no rigorous and specifically oriented works on that topic have been published until now, it seems justified today to promote prospective and randomized studies, advice against systematic attitudes, favour uterine conservation in young women and when doing surgery with mesh, realize a complete gynaecologic work-up before all uterine conservation decisions, correctly inform the patient and respect her preference.