Fístulas vesicovaginales y fístulas obstétricas

Las fístulas vesicovaginales (FVV) son una complicación infrecuente de una histerectomía o de una cesárea y su tratamiento está descrito en varios tratados de ginecología o urología. En los países en vías de desarrollo, las FVV son secundarias a una lesión isquémica en una distocia fetopélvica, a causa de un largo período entre el inicio del trabajo de parto y la realización de una cesárea. Esto provoca consecuencias desastrosas en términos de lesiones físicas y morales. En este artículo se describen la etiopatogenia y el tratamiento quirúrgico de las fístulas obstétricas (FO), que representan la mayoría de las FVV. Asimismo, se exponen las demás formas de FVV. La exploración vaginal es fundamental y debe permitir establecer una clasificación predictiva de la FVV respecto a la dificultad que encontrará el cirujano y al pronóstico. La vía de acceso baja está indicada en el tratamiento de la mayoría de las FO y permite técnicas de cirugía reconstructiva, como los colgajos de interposición y de sostén. Es necesario emplear técnicas apropiadas para anticipar el riesgo de recidiva y de una posible incontinencia de esfuerzo residual, sobre todo si el cuello vesical y la uretra están implicados en el proceso de formación de la FVV. La suspensión del cuello vesical de la fascia endopélvica o arco tendinoso es la clave de la continencia tras la reparación de las grandes destrucciones tisulares. Las FO con laceración del cuello uterino (fístulas yuxtacervicales) se tratan mejor por vía mixta para completar la separación vesicouterina y garantizar la hermeticidad de la reparación. Las fístulas altas tras histerectomía son de fácil acceso con laparoscopia convencional o robotizada. Las complicaciones de esta cirugía son el fracaso de la reparación y la incontinencia de esfuerzo residual, que resultan frustrantes tanto para la paciente, que tiene grandes expectativas en estas situaciones, como para el cirujano. Las reintervenciones en caso de recidiva se efectúan en un tejido aún más cicatrizal que en las FVV denominadas «de primera mano». En este artículo se describe también un modelo de tratamiento global de la FO en condiciones rurales (el modelo de Tanguiéta en Benín).