Thromboses veineuses profondes aiguës et thérapeutiques endovasculaires : le temps d'un nouvel aggiornamento est venu

Les objectifs revendiqués du traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës sont la prévention de l'embolie pulmonaire, l'arrêt de la propagation du caillot, la réduction du risque de récidive et se préoccupent moins de la morbidité tardive liée au syndrome post-thrombotique (SPT). Conformément aux recommandations françaises (Afssaps, 2009) et nord-américaines (American College of Chest Physicians [ACCP], 2008), les anticoagulants (HBPM, héparine, AVK) constituent la pierre angulaire de leur prise en charge. Leur action semble beaucoup moins efficace dans la prévention d'un syndrome post-thrombotique (SPT), secondaire à l'hypertension veineuse réactionnelle à une occlusion résiduelle et au reflux par incompétence valvulaire. Avec comme nouvel objectif l'optimisation de la prévention du SPT, les « guidelines » de l'ACCP, contrairement à celles de l'Afssaps, « suggèrent » chez des patients sélectionnés, atteints de TVP aiguës iliofémorales, en sus des anticoagulants classiques, l'emploi par voie percutanée de thrombolytiques in situ, (recommandation grade 2 B) et la correction dans le même temps d'éventuelles anomalies anatomiques sous-jacentes par angioplastie et stent (recommandation 2 C). Les méthodes contemporaines endovasculaires, regroupées sous le terme de thrombolyse « facilitée », associent l'utilisation à faible dose de rtPA ou d'Urokinase délivrée localement et l'extraction du thrombus à l'aide de systèmes mécaniques divers, rotationnels, rhéolytiques, ou par ultrasons. Les résultats issus d'études hétérogènes, non randomisées, objectivent un taux de lyse de 80 %, un risque de complications hémorragiques réduit de 50 % par rapport à la thrombolyse systémique (< 4 %) et une diminution nette de la durée du traitement (méthode « one shot » possible avec durée inférieure à deux heures). Ces données vont dans le sens du concept moderne de la « veine ouverte », qui sous-tend l'espoir d'une amélioration du pronostic tardif des TVP aiguës, via l'extraction du thrombus améliorant la perméabilité et l'intégrité valvulaire, hypothèse renforcée par les résultats à 24 mois de l'étude randomisée CaVent objectivant une diminution du risque absolu de 15 % dans le groupe thrombolyse in situ. L'étude randomisée en cours (ATTRACT trial) comparant l'association « thrombolyse facilitée » - traitement habituel versus traitement traditionnel seul dans les TVP aiguës iliofémorales et dont la puissance statistique (600 patients) a été élaboré pour authentifier une réduction d'un tiers des SPT (résultats attendus en 2016), pourrait, en cas de positivité, conduire à un changement profond des paradigmes de prise en charge des TVP aiguës iliofémorales.