Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : prise en charge (PEC) de la douleur thoracique aiguë aux urgences

La douleur thoracique (DT) est un motif d'accueil fréquent aux urgences nécessitant une prise en charge médicale optimale du patient selon les recommandations des bonnes pratiques professionnelles (RBPP). L'objectif recherché par les équipes soignantes est de réduire le nombre des admissions inutiles et d'améliorer la qualité des soins. Cela s'impose d'autant plus rapidement et précisément dans les suspicions de syndromes coronariens aigus (SCA) reçus au service d'accueil et d'urgences (SAU). Nous avons évalué les pratiques professionnelles (PP) pour cette prise en charge primordiale pour les patients. Le référentiel utilisé pour l'étude est celui de la HAS de 2007 pour la prise en charge du SCA au SAU. La méthode retenue est l'audit clinique. Une grille d'audit organisationnel et une d'audit clinique ont été formalisées. L'évaluation des dossiers a été réalisée manuellement par relecture sur une période d'une semaine du 1er au 7 juin 2008 sur un échantillon de 42 dossiers extraits sur le motif de « douleur thoracique ». Les études statistiques sur le taux de troponine T (TnT) positive (+) et le délai moyen de rendu ont été faites à partir de la base Infocentre® du laboratoire. Audit organisationnel : 100 % des praticiens (PH) ont répondu à l'enquête, le bon référentiel est cité dans 57 % des cas, l'examen clinique + électrocardiogramme (ECG) + TnT sont cités dans 100 %, l'avis cardiologique est tracé dans 50 % des réponses. Les délais estimatifs du laboratoire par les PH (une heure) sont conformes à la réalité à 80 %, la notion de seuil décisionnel au 99e percentile pour l'interprétation de la TnT n'est citée que par 40 % des PH. Audit clinique : les patients sont 22 hommes (âge moyen : 67 ans) et 20 femmes (âge moyen : 78 ans). Le nombre de suspicions de SCA est de 18. Tous sont ST−, 13 ont eu un ECG interprété et formalisé, cinq ECG n'ont pas été formalisés, 24 avaient un autre motif de DT. Les facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) ont été recherchés et notés sept fois sur les 13 patients suspects de SCA et seulement cinq fois sur les 29 avec DT pour un autre motif. Quarante-sept pour cent des patients ont été hospitalisés. Tous les 42 patients ont eu un dosage de TnT comme seul marqueur de souffrance cardiaque, 13 % avaient une TnT supérieure à 0,1 μg/L. La moyenne des délais de réponse du dosage est de 54 minutes. En conclusion, aucun manque de diagnostic de SCA n'a été détecté à la relecture des 42 dossiers, l'interprétation des ECG et des FRCV n'est pas systématiquement formalisée. À l'issue de cette évaluation des pratiques professionnelles (EPP) plusieurs actions d'amélioration ont été mises en place et des indicateurs de délais et de taux de TnT+ ont été positionnés.