Problemi chirurgici posti dalle pleuriti purulente

La pleurite purulenta (PP) o empiema pleurico è un'urgenza terapeutica, perché può essere fatale in caso di gestione insufficiente o ritardata. Nel 70-80% dei casi, questa infezione del liquido pleurico è secondaria a un'infezione polmonare vicina (parapneumonica, ascesso polmonare, cancro sovrainfetto, bronchiectasia, sequestro, ecc.). Può anche essere di origine iatrogena (postchirurgica con o senza fistola, post-traumatica) o, raramente, da cause extratoraciche (sottodiaframmatiche, oto-rino-laringoiatrica o stomatologica). Qualunque sia il meccanismo causale, l'urgenza consiste nel realizzare allo stesso tempo la diagnosi, attraverso una toracentesi, e il trattamento iniziale con un drenaggio pleurico per evacuare il liquido purulento. L'agente eziologico può essere difficile da identificare se è già stata instaurata precedentemente una terapia antibiotica o se si tratta di un microrganismo anaerobio, il che può giustificare il ricorso alla biologia molecolare. A seconda dell'antichità della PP, si osservano diversi stadi della malattia, con conseguenze sul polmone sottostante che giustificano una gestione diversa. Il semplice drenaggio permette, in genere, un miglioramento clinico spettacolare, ma non è sufficiente di per sé. È necessario associarvi una detersione locale, che può essere chimica mediante fibrinolitici locali e/o strumentale attraverso videotoracoscopia. Proprio come la terapia antibiotica per via endovenosa rivolta contro la malattia responsabile della PP, la kinesiterapia respiratoria pluriquotidiana è un elemento indispensabile per la guarigione. Essa mira a favorire la riespansione polmonare e la mobilità diaframmatica per eliminare la tasca pleurica infetta. Alcuni gesti possono essere associati, a seconda della causa: chiusura di una fistola bronchiale o esofagea, recentazione di una distruzione di una struttura vicina, rimozione di materiale infetto e così via. La fenestrazione deve essere ipotizzata in caso di sepsi persistente nonostante il drenaggio. Infine, nelle forme incistate di scoperta tardiva, il deficit di riespansione polmonare richiede un trattamento specifico di decorticazione pleuropolmonare mediante toracotomia e/o un gesto parietale a volte complesso di toracoplastica, mioplastica od omentoplastica. I ritardi nella presa in carico spiegano gli alti tassi di mortalità, che possono arrivare fino al 41%. Tuttavia, in caso di diagnosi precoce e di trattamento ben condotto, la guarigione è quasi costante. I fattori prognostici sfavorevoli sono le comorbilità multiple, l'immunosoppressione, la necessità di un cambiamento di terapia antibiotica in corso di trattamento, l'identificazione di un microrganismo e, anche se in modo controverso, l'età avanzata.