Nature du priming de la circulation extracorporelle en chirurgie cardiaque adulte et pédiatrique

RésuméLa commercialisation récente d’hydroxyéthyl-amidons (HEA) de nouvelle génération et de cristalloïdes en solution équilibrée relance un débat ancien sur la qualité du priming de la circulation-extra-corporelle (CEC) en chirurgie cardiaque. En 2010, les HEA et les gélatines fluides modifiées (GFM) sont les seuls colloïdes disponibles en France. Le chlorure de sodium isotonique est le solvant des colloïdes le plus utilisé, pourtant il favorise la survenue d’une acidose hyperchlorémique lors de perfusions de grands volumes. La morbidité liée à ce trouble acido-basique est peu évaluée. Elle encourage cependant le principe du maintien de l’équilibre hydro-électrolytique et acido-basique. Plusieurs HEA 130 dont le solvant est un soluté cristalloïde équilibré viennent d’être commercialisés. Tous les HEA, y compris l’HEA 130/0,4-0,42, ont en commun des effets sur l’hémostase avec un risque hémorragique et un risque d’altération de la fonction rénale dépendant du volume perfusé, risques majeurs de la chirurgie cardiaque à prendre en compte. Les inconvénients reconnus des HEA impliquent le respect des doses limites, des indications et contre-indications. Ceci plaide pour une réflexion nouvelle sur la qualité du priming de la CEC en prenant en compte les avantages et inconvénients des colloïdes et cristalloïdes de nouvelle génération. Les potentiels avantages des effets non oncotiques des colloïdes doivent être mieux étudiés pour guider le choix du colloïde.

During the recent years a new debate occurred because of the introduction of a new generation of hydroxyethyl starches (HES) and of balanced cristalloids, for the composition of the priming for cardiopulmonary bypass in cardiac surgery. Colloids used for fluid therapy belong to two groups: gelatin (modified fluid gelatine – MFG – in France) and hydroxyethyl starch (HES). Isotonic saline is mainly used as a solvent of colloids even though responsible for hyperchloremic acidosis when perfused in large volume. Morbidity due to this metabolic disorder is not largely investigated but does not seem very deleterious. However maintenance of the metabolic and acid-base equilibrium encourages the use of balanced solutions as proposed for some HES colloids. Characteristics of HES 130/0.4-0.42 improve safety profile and are preferred, however deleterious effects of HES on hemostasis with increasing bleeding risk and risk of renal impairment, cornerstone in cardiac surgery, lead to a respect of doses, indications and contra-indications of HES. Discussion is mandatory for the use of the new colloids and crystalloids in the composition of the priming, particularly some non oncotic effect of the synthetic colloids must be elucidated to improve the choice between albumin and other colloids.