Étude CESAR : justification de l’assistance respiratoire extra corporelle pour les graves syndromes de détresse respiratoire de l’adulte

RésuméL’insuffisance respiratoire, aiguë sévère de l’adulte est grevée d’une forte mortalité malgré les progrès des techniques de ventilation et des thérapeutiques adjuvantes. Nous avons cherché à démontrer la sécurité, l’efficacité clinique, et la rentabilité économique de l’assistance respiratoire extra-corporelle (AREC) comparée au traitement conventionnel par ventilation artificielle. Pour cette étude pluricentrique [1] réalisée au Royaume-Uni la randomisation a été assuré par un service central indépendant pour assigner au hasard 180 patients adultes dans une proportion de 1 pour 1 dans un des deux groupes de l’étude : soit poursuite du traitement conventionnel, soit traitement par l’AREC. Les malades éligibles sont âgés de 18 à 65 ans présentant une défaillance respiratoire sévère mais potentiellement réversible. Des critères d’exclusion ont également été définis. Le critère primaire était le décès ou une incapacité sévère jusqu’à 6 mois après l’inclusion. Les données concernant l’utilisation des ressources et les coûts économiques ont été recueillis. Cent quatre-vingt malades ont été enrôlés et assignés aléatoirement au traitement par l’AREC (n = 90 malades) ou au traitement conventionnel (n = 90) : 63% (57/90) des malades alloués à l’AREC été vivant à 6 mois sans incapacité, comparé à 47% (41/87) de ceux alloués à la thérapie conventionnelle (risque relatif 0,69 ; 95% CI 0,05-0,97, p = 0,03). Le traitement par l’AREC a permis un gain de 0,03 Année de Vie Ajustée par sa Qualité (AVAQ) (Quality-Adjusted Life-Years : QALYs) à 6 mois. Le coût estimé par QUALI est de £19 252 (95% CI 7622-59 200). Nous recommandons de transférer les patients adultes présentant une insuffisance respiratoire sévère mais potentiellement réversible vers un centre utilisant un protocole de traitement par AREC afin d’améliorer significativement la survie sans incapacité sévère. Cette recommandation, confortée par un rapport coût/ efficacité favorable, est probablement applicable dans les pays à services sanitaires de niveau similaire à celui du Royaume-Uni.

BackgroundSevere acute respiratory failure in adults still has a high mortality in adults despite improvements in ventilation techniques and other treatments. The evidence about the effectiveness of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was equivocal.MethodNational multi-center pragmatic randomized controlled trial. 180 adults (18-65 years) with severe (Murray score > 3.0 or pH < 7.2) but potentially reversible respiratory failure were randomized to receive either continued conventional management (CM) or to be transferred to Glenfield Hospital, Leicester, UK for consideration of ECMO. Patients were excluded if they had been on high pressure (> 30 cm H2O of peak inspiratory pressure) and/or high FiO2 (> 0.8) ventilation for > 7 days; had signs of intra-cranial bleeding ; had any other contra-indication to limited heparinisation ; or had any contra-indication to continuation of active treatment. The primary outcome measure was death or severe disability at six months. Analysis was by intention to treat.Results766 patients were screened. 180 were randomised; 90 to the ECMO arm of whom 68 received ECMO. No cm patients received ECMO. Fewer patients in the ECMO arm than the cm arm had died or were severely disabled 6 months after randomisation, (33/90 (36.7%) vs 46/87 (52.9%) ; RR=0.69 (95%CI 0.50 to 0.97) ; p=0.030). Only one patient (in the cm arm) was known to be severely disabled at 6 months.Randomised controlled trial and economic evaluationControlled Trial of Conventional Ventilatory Support vs Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Adult Respiratory Failure (CESAR) [ISRCTN47279827].