Traumatismos del páncreas y del duodeno. Principios terapéuticos y técnicas quirúrgicas

La gravedad de los traumatismos pancreáticos se debe a la frecuente ausencia de correlación entre la afectación y la expresión clínica, así como a su relativa rareza. El retardo del diagnóstico puede dar lugar a complicaciones graves, cuyo tratamiento puede ser difícil. La más grave es la pancreatitis aguda postraumática, que se asocia a un riesgo elevado de mortalidad tardía. Las decisiones dependen de las circunstancias de este diagnóstico. En un herido con inestabilidad hemodinámica, es obligatorio realizar una laparotomía de control lesional o abreviada, dirigida a interrumpir la hemorragia del modo más rápido posible y, si la duodenopancreatectomía parece inevitable, se debe pensar en la posibilidad de diferir 1-2 días el restablecimiento de la continuidad. En cambio, si el estado hemodinámico está controlado con el abdomen abierto, debe explorarse la lesión, su localización y su gravedad, que se debe a la existencia de una ruptura del conducto de Wirsung y a una posible lesión duodenal asociada. Las contusiones pancreáticas sin ruptura ductal se tratan en la mayoría de los casos dejando un drenaje en contacto con el páncreas. Si existe una lesión del cuerpo o de la cola con ruptura del conducto de Wirsung, se propone la resección caudal del páncreas, porque el postoperatorio es sencillo. En caso de lesión pancreática derecha con ruptura del conducto de Wirsung, en la mayoría de los casos se propone dejar un drenaje amplio, porque la duodenopancreatectomía de urgencia es un procedimiento complejo con malos resultados, se puede plantear en el postoperatorio la colocación de una prótesis por cateterismo retrógrado endoscópico y el tratamiento de una fístula pancreática pura suele ser sencillo. Con el abdomen cerrado, se debe realizar una tomografía computarizada, una resonancia magnética del conducto de Wirsung o incluso una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para buscar la ruptura ductal. Si el conducto de Wirsung está intacto, se realiza un seguimiento clínico, mediante pruebas de laboratorio y radiológico (tomografía computarizada). Si el conducto de Wirsung está roto, se puede plantear la colocación de una prótesis por vía endoscópica. Si esto fracasa, la decisión puede ser difícil: aunque la opción no quirúrgica puede tener éxito, es posible que aparezcan complicaciones difíciles de tratar, mientras que la resección izquierda, más mutilante al principio, puede evitarlas si se opta por ella de forma precoz.