Traumi del pancreas e del duodeno. Principi di gestione e tecniche chirurgiche

La frequente gravità dei traumi del pancreas deriva da un'abituale scarsità di correlazione tra il danno e l'espressione clinica e dalla loro relativa rarità. Il ritardo diagnostico può essere responsabile di complicanze gravi, il cui trattamento può essere difficile. La più grave è la pancreatite acuta post-traumatica, che è associata a un alto rischio di morte tardiva. Le decisioni dipendono dalle circostanze di questa diagnosi. In un ferito emodinamicamente instabile, è essenziale una laparotomia damage control o abbreviata, volta a fermare l'emorragia attraverso i mezzi più rapidi e, se la duodenopancreatectomia sembra inevitabile, bisogna pensare alla possibilità di rinviare il ripristino delle continuità di uno o due giorni. Al contrario, se l'emodinamica è controllata a ventre aperto, bisogna riconoscere la lesione, il suo sito e la sua gravità, che dipende dall'esistenza di una rottura del dotto di Wirsung (o dotto pancreatico) o di un'eventuale lesione duodenale associata. Le contusioni pancreatiche senza rottura canalare richiedono, il più delle volte, un drenaggio a contatto. In caso di lesione corporea o caudale con rottura del dotto di Wirsung, è proposta la resezione della coda del pancreas, poiché il suo follow-up è semplice. In caso di lesione pancreatica destra con dotto di Wirsung rotto, si propone, il più delle volte, un drenaggio ampio, poiché la duodenopancreatectomia in urgenza è un intervento pesante dai cattivi risultati, il posizionamento di una protesi attraverso cateterizzazione retrograda endoscopica può essere deciso nel postoperatorio e la gestione di una fistola pancreatica pura è spesso semplice. A stomaco chiuso, occorre fare appello alla tomodensitometria, alla risonanza magnetica del Wirsung oppure alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica, per ricercare la rottura canalare. Se il dotto di Wirsung è intatto, il monitoraggio è clinicobiologico e radiologico (TC). Se il dotto di Wirsung è rotto, si può discutere il posizionamento di una protesi per via endoscopica. In caso di insuccesso, la decisione può essere difficile: se l'opzione non operatoria può essere un successo, possono insorgere complicanze difficili da trattare, mentre la resezione sinistra, più mutilante all'inizio, può evitarle, se attuata precocemente.