No 362 - Déclenchement de l'ovulation en présence d'un syndrome des ovaires polykystiques

RésuméObjectifÉvaluer les options pharmacologiques et non pharmacologiques actuellement offertes pour le déclenchement de l'ovulation chez les femmes atteintes d'un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).OptionsLa présente directive clinique passe en revue les données probantes appuyant les diverses méthodes de déclenchement de l'ovulation en présence d'un SOPK.RésultatsLes résultats à l'étude sont les taux d'ovulation, de grossesse et de naissance vivante, ainsi que les effets secondaires.DonnéesNous avons examiné des études publiées entre 2000 et 2016, récupérées au moyen de recherches dans Medline à l'aide d'une terminologie et de mots-clés appropriés. Nous avons tenu compte des résultats provenant de revues systématiques, d'essais cliniques randomisés, d'essais cliniques contrôlés et d'études observationnelles. Nous avons également tenu compte de la littérature grise (non publiée) trouvée sur les sites Web d'organismes d'évaluation des technologies de la santé et d'autres organismes liés aux technologies de la santé,dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue auprès d'associations nationales et internationales de médecins spécialistes.ValeursLes données recueillies ont été analysées par le Comité d'endocrinologie de la reproduction et d'infertilité de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. La qualité des données a été évaluée au moyen des critères proposés par le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.Avantages, désavantages et coûtsLes avantages comprennent la perte de poids et l'amélioration des taux d'ovulation, de grossesse et de naissance vivante. Parmi les inconvénients potentiels, notons les effets secondaires des médicaments et les grossesses multiples.ValidationLa présente directive clinique a été évaluée et approuvée par le Comité d'endocrinologie de la reproduction et d'infertilité de la SOGC.ConclusionUne fois le diagnostic de SOPK posé, la prise en charge initiale de l'infertilité devrait comprendre la perte de poids et l'exercice physique de façon à ce que la patiente se trouve sous le seuil d'obésité de classe 2 (IMC < 35 kg/m2), s'il y a lieu. Par la suite, le traitement médical de première intention pour le déclenchement de l'ovulation devrait comprendre l'administration d'inhibiteurs de l'aromatase (maintenant considérés comme étant sûrs et efficaces) et de modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques, selon leur disponibilité. Les médicaments insulinosensibilisants ne devraient pas être utilisés comme traitement de première intention, mais pourraient être administrés comme traitement d'appoint selon le cas. Si ces traitements échouent ou si une résistance se manifeste, l'orientation vers un endocrinologue de la reproduction devrait être envisagée pour évaluer la possibilité d'un recours au déclenchement aux gonadotrophines ou à la FIV.CommanditaireLa Société des obstétriciens et gynécologues du CanadaRecommandations1.Chez les femmes obèses atteintes d'un SOPK qui veulent rétablir leur cycle ovulatoire et tomber enceintes, la perte de poids visant l'atteinte d'un IMC inférieur à 35 kg/m2 - ou la perte de 5 % à 10 % du poids corporel en cas d'embonpoint - par l'exercice physique et le changement des habitudes de vie est une intervention efficace, et devrait être une option de première intention. Les données probantes à ce sujet sont toutefois limitées et n'ont pas encore été générées par des études de grande qualité (II-3A). Les femmes qui présentent une obésité morbide (IMC ≥ 40) devraient être orientées vers un fournisseur qualifié, qui pourra leur donner des conseils d'expert sur les stratégies sécuritaires de perte de poids et les risques liés à la grossesse en cas d'obésité (III-A).2.Il a été prouvé que le citrate de clomiphène déclenche efficacement l'ovulation chez les femmes atteintes de SOPK; il devrait être envisagé comme traitement médical de première intention lorsque cela est possible. Les patientes devraient être avisées que le déclenchement au citrate de clomiphène accroît le risque de grossesse multiple (I-A).3.Des études récentes ont montré que l'administration d'inhibiteurs de l'aromatase aux fins de déclenchement de l'ovulation était efficace et sûre chez les patientes atteintes de SOPK, surtout si elles sont obèses. Si le citrate de clomiphène n'est pas offert, le létrozole devrait être envisagé comme agent oral de déclenchement de l'ovulation; il faut toutefois aviser les patientes au préalable qu'il s'agit d'une utilisation hors indication selon Santé Canada (I-B).4.La prise concomitante de metformine et de citrate de clomiphène peut faire augmenter les taux d'ovulation et de grossesse, mais n'apporte pas une amélioration significative du taux de naissance vivante comparativement au citrate de clomiphène seul (I-A). La metformine peut être ajoutée au citrate de clomiphène chez les femmes résistantes âgées de plus de 28 ans et présentant une obésité viscérale (ratio taille-hanche de plus de 0,85) [I-A].5.En cas de SOPK accompagné de cycles anovulatoires, la prise de gonadotrophines devrait être envisagée comme traitement de deuxième intention de l'infertilité. Le traitement aux gonadotrophines exige une surveillance par échographie et des analyses de laboratoire, et est associé à des coûts élevés, à un haut risque d'arrêt du traitement en raison d'un développement folliculaire trop important, à un risque de naissances multiples et au syndrome d'hyperstimulation ovarienne (II-2A).6.En cas de SOPK résistant au clomiphène ou au létrozole, le forage ovarien laparoscopique peut être envisagé si d'autres indications de laparoscopie sont présentes (I-A). Les risques liés à une chirurgie et à une faible réserve ovarienne devraient être pris en compte (III-A).7.La fécondation in vitro devrait être réservée aux femmes atteintes d'un SOPK chez qui le traitement aux gonadotrophines a été inefficace ou ayant d'autres indications pour une fécondation in vitro (II-2A).