Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and glycemic variability

Chez le patient diabétique insulinotraité, l'objectif thérapeutique est de maintenir à long terme un strict contrôle glycémique (HbA1c < 6,5-7% ou moins), tout en se rapprochant du profil physiologique de la sécrétion d'insuline, c'est-à-dire une sécrétion basale suffisante pour maintenir l'homéostasie glycémique et une réponse postprandiale à la prise alimentaire. Ceci représente un véritable challenge pour le clinicien dans la mesure où les insulines humaines conventionnelles souffrent de plusieurs limites : une absorption lente et un pic tardif pour les insulines d'action rapide, un pic retardé mais souvent gênant pour les insulines d'action intermédiaire ou à longue durée d'action. De plus, ces insulines se caractérisent par une extrême variabilité intra et interindividuelle compliquant la tâche des patients pour l'adaptation des doses journalières, même ceux bien éduqués qui appliquent les consignes du personnel soignant. Ces limites et variations imprévisibles de l'action de ces insulines sont responsables d'un risque accru d'épisodes hypoglycémiques, tant entre les repas qu'en période nocturne. La conséquence en est souvent un contrôle glycémique insuffisant chez les patients diabétiques de type 1, et cela contribue également au recours généralement trop tardif à l'insulinothérapie chez les patients diabétiques de type 2 en échec des antidiabétiques oraux. Cette variabilité et la non-reproductibilité de l'action pharmacodynamique des insulines conventionnelles s'expliquent par de nombreux facteurs endogènes et exogènes décrits dans cet article. La mise à disposition d'analogues rapides (insulines lispro, aspart et glulisine) et d'analogues de longue durée d'action (insulines glargine et détémir) de l'insuline humaine, aux propriétés pharmacocinétiques améliorées, avec une moindre variabilité et une meilleure reproductibilité, devrait permettre d'atteindre plus facilement des objectifs glycémiques stricts chez les patients insulinotraités. Les principales caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de ces nouveaux analogues de l'insuline humaine sont présentés et discutés selon le niveau de variabilité intra et interindividuel. Cette moindre variabilité devrait permettre de renforcer les schémas insuliniques « physiologiques » de type basal-bolus, mais également d'envisager de nouvelles approches et stratégies thérapeutiques, tant chez les patients diabétiques de type 1 que de type 2.