Limitations of the so-called “intensified” insulin therapy in type 1 diabetes mellitus

L'insulinothérapie intensive se définit par un schéma dit « basal-prandial » visant à reproduire l'insulinosécrétion physiologique. Elle nécessite 3 à 5 injections et 4 à 5 auto-contrôles glycémiques par jour. Les patients qui acceptent leur maladie et ses contraintes et qui ont bénéficié d'une éducation thérapeutique, obtiennent de la sorte le plus souvent un taux d'HbA1c inférieur à 7,5 %. Ils se trouvent ainsi à l'abri des complications graves de la maladie sans majoration du risque d'hypoglycémie sévère. Cependant, 50% des diabétiques insulinodépendants n'atteignent pas cet objectif. Les raisons de cet échec relèvent de la maladie, du malade ou du médecin. Certaines caractéristiques du diabète - grande instabilité glycémique avec hypoglycémies sévères répétées, ou au contraire insulinorésistance avec hyperglycémie postprandiale prolongée - empêchent parfois d'atteindre l'objectif glycémique souhaité. Plus souvent, les patients ont du mal à gérer leur maladie pour des raisons psychologiques : difficultés de l'auto-régulation ou refus de la maladie vécue comme une menace identitaire, ou encore phobie des hypoglycémies avec conduite d'évitement. Fréquemment, en particulier chez les femmes jeunes, le mauvais équilibre du diabète s'explique par des troubles du comportement alimentaire. Le médecin peut avoir sa part de responsabilité s'il ne fournit pas au patient les outils thérapeutiques nécessaires pour obtenir un bon équilibre glycémique (en particulier le maintien abusif des traitements par 2 injections par jour d'insuline pré-mixée), ou s'il fixe des objectifs inatteignables pour le patient, ou s'il n'arrive pas à développer une relation empathique. On ne saurait en effet concevoir la pratique de l'insulinothérapie fonctionnelle sans un transfert concerté du pouvoir de décision au patient lui-même.