Nouvelles stratégies thérapeutiques dans le diabète de type 2?

Points Essentials●Les précédentes recommandations dans le domaine du diabète de type 2 avaient été établies sur la base de l'UKPDS publiéeen 1998 (recommandations de l'Afssaps en 1999 et de l'Anaes en 2000).●Les objectifs de ces recommandations étaient : 3 seuils d'HbA1c (≤ 6,5 %, entre 6,5 et 8 % et > 8 %) avec instauration d'une monothérapie d'antidiabétiques oraux dès une valeur > 6,5 % malgré les mesures hygiéno-diététiques, puis bithérapie (metformine + sulfamide hypoglycémiant) si HbA1c > 8 % et mise à l'insuline en cas d'échec de cette bithérapie. La pression artérielle devait être < 130/80 mmHg, avec autant d'anti-hypertenseurs que nécessaire. La valeur cible du LDL-cholestérol était < 1 g/L (prévention primaire en cas de risque cardiovasculaire élevé ou secondaire) ou entre 1,3 et 1,6 g/L (prévention primaire en l'absence de risque élevé).●Une autre lecture de l'UKPDS associée à l'arrivée des glitazones a conduit à une révision de ces objectifs avec une approche thérapeutique plus agressive (“plus tôt et plus fort”) : dépister les patients diabétiques de type 2 plus précocement, fixer des objectifs plus stricts (HbA1c < 6 %) et ne plus tarder à instaurer une bithérapie (metformine + insulinosécréteur). En cas d'échec, le choix se fera entre une trithérapie (metformine + insulinosécréteur + glitazone) ou une insulinothérapie.●Pour la pression artérielle, l'objectif à cibler reste 130/80 mmHg, quels que soient le type et le nombre d'anti-hypertenseurs, pour la plupart des diabétiques de type 2. Il est abaissé à 125/75 mmHg en cas de microalbuminurie > 300 mg/J, la préférence allant dans ce cas aux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou sartans). La valeur du LDL-cholestérol à cibler est ≤ 1,0 ou 1,6 g/L selon le niveau de risque cardiovasculaire.●Mais l'application des recommandations reste très insuffisante, tant pour la mise en œuvre du suivi clinique et biologique des patients que pour les choix thérapeutiques. Tous les acteurs de santé doivent désormais s'engager dans une démarche de diffusion plus efficace. L'éducation des patients est fondamentale. La mise en place de réseaux de soins pour ces patients nous semble constituer le meilleur outil pour atteindre les objectifs des recommandations.