Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency: implications for the use of ACE inhibitors

Points essentials●Nous examinons les données récentes concernant le risque cardiovasculaire chez les sujets atteints d'une insuffisance rénale modérée (IRM). L'IRM est associée à divers facteurs de risque cardiovasculaire dont l'hypertension nocturne et les taux sériques élevés de lipoprotéine (a), d'homocystéine, de diméthyl-arginine asymétrique et de marqueurs d'inflammation et de résistance à l'insuline. Selon les données épidémiologiques, la maladie coronarienne est associée à la néphrosclérose, une cause fréquente d'insuffisance rénale précoce chez les personnes âgées.●Dans une population d'âge moyen la proportion d'IRM est de 8% chez les femmes et de 9% chez les hommes, sans association avec la maladie cardiovasculaire. Néanmoins, dans un échantillon représentatif d'hommes d'âge moyen, le risque vasculocérébral était 60% plus élevé parmi le sous-groupe de sujets atteints d'IRM; l'étude HOPE montrait une incidence d'évènements cardiovasculaires 2 fois plus élevée (sans ajustement) (1,4 fois après ajustement) parmi le sous-groupe de sujets atteints d'IRM.●L'incidence globale de décès par cause cardiovasculaire d'infarctus du myocarde et d'accident vasculocérébral augmentait avec le taux sérique de créatinine (5 fois plus de mortalité parmi les sujets ayant les taux les plus élevés par rapport aux sujets ayant les taux les plus faibles). Le risque associé à l'IRM est indépendant des risques cardiovasculaires classiques. Deux études chez les hypertendus (l'étude HOT et une petite étude italienne) montrent un taux d'évènements cardiovasculaires 2 fois plus élevé chez les sujets atteints d'IRM. Une autre étude (MRFIT) montre que le facteur prédictif d'une maladie cardiovasculaire n'est pas le taux de base de la créatinine, mais son augmentation au cours du suivi. À partir de ces observations, il est suggéré que l'IRM, quelle que soit la cause, est un facteur nettement prédictif d'une maladie cardiovasculaire; elle est trouvée chez 10% des personnes à faible risque et chez 30% des personnes à haut risque.●Aucune étude n'est disponible sur la réduction du risque cardiovasculaire chez les sujets atteints d'IRM. L'analyse des sous-groupes de l'étude HOPE indique un effet bénéfique de l'inhibiteur d'enzyme de conversion (IEC) ramipril, sans augmentation du risque d'effets secondaires comme l'insuffisance rénale aiguë ou l'hyperkaliémie. Aussi, la pratique courante de ne pas utiliser des IEC chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée n'est-elle pas justifiée, car un tel traitement serait bénéfique chez ce groupe de patients ayant un risque cardiovasculaire élevé. De plus, il est clair que les IEC améliorent l'évolution de l'insuffisance rénale. Des études prospectives évaluant plusieurs options thérapeutiques sont nécessaires pour vérifier le pouvoir prédictif de l'insuffisance rénale débutante en ce qui concerne l'incidence et l'évolution des maladies cardiovasculaires.