Les nouveaux antithrombotiques

Points essentials
- Les antithrombotiques comprennent pour l'heure les anticoagulants (héparines non fractionnées et de bas poids moléculaire, antivitamines K) et les antiagrégants (aspirine, ticlopidine, clopidogrel). Deux domaines sont particulièrement en cours d'investigation : l'inhibition spécifique du facteur Xa et du facteur IIa, par action directe ou indirecte.
- Le pentasaccharide anti-Xa indirect, s'est révélé efficace en traitement curatif des thromboses veineuses profondes et plus efficace que l'énoxaparine en traitement préventif après une chirurgie orthopédique. Administré en une seule injection sous-cutanée quotidienne, il ne comporte pas de risque de thrombopénie ; sa surveillance biologique repose sur l'activité anti-Xa.
- L'hirudine et le mélagatran agissent par inhibition directe de la thrombine. Contrairement à l'hirudine (surveillance du TCA ou du temps d'écarine), le mélagatran ne nécessite pas de surveillance biologique. Il n'est pas associé à une augmentation du risque hémorragique. Mais aucun n'a de véritable antidote à l'heure actuelle. Le ximélagatran, prodrogue du mélagatran active par voie orale, pourrait faciliter les traitements au long cours réservés aujourd'hui aux antivitamines K (AVK) si son efficacité était confirmée.
- Trois antagonistes du complexe facteur tissulaire-VIIa sont également en cours de développement: rNAPc2 (Recombinant Nematode Anticoagulant Protein C2), ASIS (Active Site Inhibitor Factor Seven) et TFPI recombinant (Tissue Factor Pathway Inhibitor).
- Les antiplaquettaires sont les agents antithrombotiques de référence dans la prévention et le traitement de la thrombose artérielle. L'aspirine conserve la première place (75 à 300 mg/j) mais la supériorité, modeste, des thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine) est établie. La surveillance de l'hémogramme n'est plus nécessaire pour le clopidogrel. L'indication de l'association aspirine + thioénopyridines est validée après mis en place d'un stent coronaire. La surveillance biologique des traitements antiplaquettaires n'est pas codifiée.