Myélopathies aiguës transverses : myélopathie inflammatoire ou ischémique ?

Points essentiels●L'apparition rapide d'une paraparésie ou d'une tétraparésie associée à un déficit sensitif bilatéral ayant un niveau supérieur précis, et à des troubles sphinctériens définit cliniquement les myélopathies aiguës transverses totales. Dans les myélopathies aiguës transverses partielles, beaucoup plus fréquentes, l'atteinte médullaire est asymétrique, parfois unilatérale, et le déficit sensitif peut être au premier plan. La réalisation en urgence d'une IRM médullaire est indispensable pour éliminer une myélopathie aiguë d'origine compressive.●Le diagnostic de myélopathie aiguë transverse ischémique comprend les éléments suivants : constitution particulièrement rapide du déficit, formule neurologique compatible avec un infarctus dans le territoire artériel spinal antérieur (éventualité de loin la plus fréquente), présence d'une cause définie d'infarctus médullaire. Dans tous les autres cas où la distinction entre infarctus médullaire et myélite est difficile, l'étude du liquide céphalorachidien est indispensable.●Les myélopathies aiguës transverses inflammatoires peuvent, dans la plupart des cas, être rattachées à une maladie définie. La sclérose en plaques est une cause fréquente de myélite aiguë transverse partielle. En IRM la lésion est habituellement de petite taille, localisée dans la partie latérale ou postérieure de la moelle. Les arguments du diagnostic sont la mise en évidence de lésions de démyélinisation multifocale sur l'IRM encéphalique, la présence de bandes oligoclonales dans le liquide céphalorachidien, l'absence d'éléments cliniques et biologiques en faveur d'une maladie systémique.●La neuromyélite optique aiguë de Devic a souvent été considérée comme une variante de la sclérose en plaques. L'hypothèse de son autonomie par rapport à la sclérose en plaques a été renforcée par des études immunologiques récentes.●Les myélites aiguës transverses infectieuses sont le plus souvent d'origine virale. Elles peuvent être la conséquence d'une agression virale directe, mais elles résultent beaucoup plus souvent d'une agression indirecte à médiation immunologique. Ces myélites aiguës para-infectieuses, dont il faut rapprocher les myélites post-vaccinales, peuvent être considérées comme étant l'expression médullaire exclusive de l'encéphalomyélite aiguë disséminée (EMAD) dont il existe des formes monofocales. Il est important de distinguer cette affection d'une poussée initiale de sclérose en plaques dont le pronostic et le traitement sont différents.