Management of Spinal Cord Injury-Induced Upper Extremity Spasticity

چکیده

کلمات کلیدی

مقدمه

مشخصات اسپاستیسیتی در آسیب نخاعی

ویژگی پاتوفیزیولوژیکی

سیر تکاملی

تغییرات عضلانی-تاندونی-مفصل

اسپاستیسیتی مفید در مقابل اسپاستیسیتی مضر

علت رایج اسپاستیسیتی مضر

بدشکلی اندام فوقانی

درمان محافظت کننده

مدیریت جراحی

شکل 1. (A) اسپاسم خفیف فلکسیون عمیق انگشتان 3 تا 4 را محدود کرده است. (B) انگشت گره کرده فلکسورهای انگشتان، انگشت شست، مچ و عضلات داخلی را تحت تاثیر قرار می دهد. 

انتخاب و زمانبندی روش

عملیات هایی که از نظر نویسندگان مطلوب است

کشیدگی تاندون عضلۀ سینه ای بزرگ

جدول 1. رویکرد جراحی بدشکلی های مفصل اسپاستیک

تنوتومی عضلۀ تحت کتفی

کشیدگی تاندون عضلۀ دوسربازویی

شکل 2. کشیدگی تاندون سینه ای بزرگ. برش زاویه ای روی تاندون عضلۀ سینه ای بزرگ فشرده و غالب است. تاندون در فاصله 8 تا 10 سانتی متر ظاهر می شود. با استفاده از برش stair-step  (خطوط نقطه چین)، به تاندون اجازۀ کشیدگی داده می شود در حالی که بازو حداقل 45 درجه ابداکت شده و عضله مجاز به عقب نشینی است. دو انتها با همپوشانی کافی، (یعنی 2-3 سانتیمتر) مجددا متصل می شوند. باید از تنوتومی جلوگیری شود، زیرا این امر سبب می شود تا عضلات و حجم عضلانی ناخوشایند از جسم تودۀ عضلانی سینه ای به طور کامل منقبض شود. 

شکل 3. کشیدگی تاندون عضلۀ دوسر بازویی. به علت بازوی بزرگ لحظه ای عضله دو سر، تاندون دیستال آن هنگام اسپاسم به راحتی قابل لمس است. یک برش عرضی در قدام آرنج و 6 تا 8 سانتیمتر در جهت دیستال به ترتیب از سمت جانبی و داخلی 6 تا 8 سانتیمتر در جهت پروگزیمال ایجاد می شود. عصب میانی مجاور و عروق بازویی محافظت می شوند. تاندون فیبروزوس لاسرتوس به طور کامل قطع می شود. در تاندون اصلی عضلۀ دوسر، برش میانی 10 سانتیمتری از طریق تاندون درست در پروگزیمال به اتصال آن روی توبروزیتۀ رادیال و تقریبا به قسمت داخل عضلانی تاندون دو سر ایجاد می شود. حتی اگر ناهماهنگی خمشی شدید باشد، یک برش تاندونی  stairstep ، 2 تا 3 سانتیمتر از همپوشانی را حفظ می کند. خطوط نقطه چین نشان دهنده برش های مورد نظر است. 

آپونوروتومی دیستال عضلۀ بازویی

آزادسازی درون گردانندۀ گرد

شکل 4. آپونوروتومی دیستال بازویی. پس از کشیدگی تاندون دو سر، فاسیای بازویی در معرض دید قرار می گیرد.کلیه فاسیای قدامی همراه با فاسیکل های تاندون داخل عضلانی برش داده می شود. آرنج سپس به صورت غیرفعال به درجه ای گسترش می یابد که بدون ایجاد تنش بی رویه در عصب مدین و عروق مجاور کافی باشد. باید توجه ویژه ای به تنش عصبی مدین داشته باشیم، زیرا اگر یک صاف شدن همزمان فلکسیون مچ دست صورت گیرد، ممکن است پیچیده شود. خطوط نقطه چین نشان دهنده برش های مورد نظر است. 

کشیدگی تاندون فلکسور شست و انگشت شست، انگشتان و مچ

اتصال تاندون به تاندون

آزادسازی عضلۀ اداکتور شست

گسترش اولین فضای وب

آزادسازی بخش دیستال اولنار به منظور تصحیح سفت شدگی داخلی

نوروکتومی هایپرسلکتیو

شکل 5. آزادسازی دورن گردانندۀ گرد (A) این روش از طریق یک برش دندانه ای 5 سانتی متری مستقیم در یک سوم میانی ساعد انجام می شود. توجه ویژه ای باید به حفاظت از عضلۀ براکیورادیالیس و اکستنسورهای رادیال مچ از آسیب های مکانیکی که ممکن است باعث چسبندگی شود، چراکه آنها ممکن است در روند انتقال تاندون بعدی استفاده شود. علاوه بر این، مهم است که ساعد را به موقعیت حداکثر پروناسیون بیاورید تا به طور کامل مقصد تاندون PT، که باید به صورت سراسری برش داده شود (3-4 سانتی متر)، به طور کامل نمایان شود. (B) اگرچه PTu (سر اولنار PT) تنها بخش کوچکی (تقریبا 10٪) نیروی کل تولید شده توسط PT را فراهم می کند، اما هنوز می تواند حرکت سوپیناسیون را در صورت عدم آزادسازی آن محدود کند . طناب ديستال تاندونی (پیکان) ممکن است به طور جدگانه وارد شود و معقول است که PTu را وقتی حضور دارد، آزاد یا قطع کند. 

شکل 6. کشیدگی تاندون های فلکسور شست، انگشتان و مچ. یک برش منحنی روی بخش وُلار دیستال ساعد زده می شود؛ 7 الی 8 سانتی متر از تاندون می تواند نمایان شود. این برش باید از رادیال تا خط میانی زده شود (یعنی روی تاندون های FCR و FPL). با استفاده از این رویکرد، پوست روی تاندون های فلکسور قرار گرفته در بخش اولنار دست نخورده باقی می ماند. این امر مهم است زیرا کشیدگی های متعدد و اتصالات FDS و FDP ممکن است در این محل انجام شود. (B)  معمولا، یک کشیدگی 20 تا 30 میلی متری برای پوسچر کافی است، که آن همچنین اجازۀ بخیه های طرفی با یک همپوشانی 4 تا 5 سانتی متری را نیز می دهد (به شکل 7 نگاه کنید). کشیدگی باید در مچ و دست در یک موقعیت طبیعی انجام شود. توجه بیشینه باید برای بازگردانی عمل آبشاری انگشت انجام شود. یک تنش تعادلی انگشت و انگشت شست ممکن است با استفاده از یک رول کشسان ساده در کف دست قابل حصول باشد. 

شکل 7. تکنیک اتصال تاندون به تاندون. بخیه های طرفی در انتقال تاندون و کشیدگی تاندون استفاده می شود. تاندون ها به صورت لب به لب با بخیه های عرضی در امتداد هر دو طرف با همپوشانی 5 سانتی متری تاندون های اهداکننده و گیرنده دوخته می شوند. مطالعات بیوشیمیایی متعدد، ویژگی های مکانیکی مطلوبی از ایت تکنیک اتصالی را نشان داده اند (load to failure و سفتی). کمبود زیاد در مقایسه با تکنیک بافتی تاندون به تاندون، آن را به طور خاص در بخش های کف دستی ساعد دیستال مناسب می کند. 

شکل 8. آزادسازی نزدیک کنندۀ شست. یک برش دورسواولنار بی نظم (یا برش Z، زمانی که نشان داده شده است) در مفصل MCP انگشت شست انجام شده است. درج AdP شناسایی و آزاد می شود. اطمینان حاصل کنید که تاندون های ديستال هر دو سر های اداکتور کاملا آزاد شده باشند. 

شکل 9. (A, B) Z پلاستی برای گسترش اولین فضای وب. یک برش Z پلاستی منفرد در عرض نقطۀ میانی اولین بین استخوانی دورسال به سمت دورسواولنار مفصل MCP انگشت شست در امتداد پل پوستی سفت تا بخش رادیال مفصل MCP انگشت اشاره و سپس به صورت کف دستی تا یک نقطۀ به منظور رسیدن توسط فلپ دورسال زده می شود؛ هر برش تقریبا 2 سانتیمتر است. 

نوروکتومی هایپرسلکتیو به دنبال هر شاخۀ حرکتی تا نقطۀ ورود به عضلۀ هدف و کمک به بهبود انتخاب پذیری، میزان عدم عصب رسانی و دوام کاهش اسپاستیسیتی انجام می گیرد. 

آموزش پس از جراحی

نتایج محاسبه شده

خلاصه

شکل 10. تست بانل برای سفتی عضلات داخلی. معاینه کننده مفاصل MCP را به صورت حداکثر باز می کند و همزمان مفاصل PIP را خم می کند. اگر خم کردن مفصل PIP دشوار یا غیرممکن باشد، سفتی داخلی وجود دارد.  

شکل 11. آزاد شدن بال دیستال اولنار. با یک برش ال. شکل روی بخش پشتی فالانکس پروگزیمال، دستگاه بازکنندۀ تاندون ایجاد می شود و بخش مثلثی شامل نوار خارجی و رشته های مایل بخش اولنار آپونوروز برش داده می شود. فلکسیون کامل غیرفعال مفصل PIP باید در زمان گرفتن تست سفتی داخلی بررسی شود.  

شکل 12. (A) وضعیت دست پیش ار جراحی (B) پس از جراحی در یک بیمار مبتلا به فلج تتراپلژی با بدشکلی مشت گره شده که تحت کشیدگی تاندون FDS یا FCR اسپاستیک خود است.