Emergency obstetric care and referral: experience of two midwife-led health centres in rural Rajasthan, India

This paper documents the experience of two health centres in a primary health service located in interior rural areas of southern Rajasthan, northern India, where trained nurse-midwives are providing skilled maternal and newborn care round the clock daily. The nurse-midwives independently detect and manage complications and decide when to refer women to the nearest hospital for emergency care, in telephonic consultation with a doctor if required. From 2000-2008, 2,771 women in labour and 202 women with maternal emergencies who were not in labour were attended by nurse-midwives. Of women in labour, 21% had a life-threatening complication or its antecedent condition and 16% were advised referral, of which two-thirds complied. Compliance with referral was higher for maternal conditions than fetal conditions. Among the 202 women who came with complications antenatally, post-abortion or post-partum, referral was advised for 70%, of whom 72% complied. The referral system included counselling, arranging transport, accompanying women, facilitating admission and supporting inpatient care, and led to higher referral compliance rates. There was only one maternal death in nine years. We conclude that trained nurse-midwives can significantly improve access to skilled maternal and neonatal care in rural areas, and manage maternal complications with and without the need for referral. Protocols must acknowledge that some families might not comply with referral advice, and also that initial care by nurse-midwives can reverse progression of certain complications and thereby avert the need for referral.

RésuméDans deux centres de santé d’un service de soins de santé primaires situé dans des zones rurales de l’intérieur du Rajasthan méridional, en Inde septentrionale, des infirmières sages-femmes formées assurent des soins de la mère et du nouveau-né tous les jours, 24 heures sur 24. Les infirmières sages-femmes décèlent et prennent en charge indépendamment les complications et décident quand transférer les femmes à l’hôpital le plus proche pour des soins d’urgence, si nécessaire en consultation téléphonique avec un médecin. De 2000 à 2008, les infirmières sages-femmes se sont occupées de 2771 femmes en couches et de 202 femmes avec d’autres urgences maternelles. Sur les femmes en couches, 21% présentaient une complication pouvant entraîner la mort ou son stade précédent ; et 16% se sont vu conseiller un transfert et les trois quarts l’ont accepté. L’acceptation du transfert était plus élevée pour les problèmes maternels que fœtaux. Un transfert a été conseillé à 70% des 202 femmes présentant des complications prénatales, post-avortement ou post-partum, et 72% d’entre elles l’ont accepté. Le système de transfert comprenait des conseils, l’organisation du transport, l’accompagnement des patientes, l’aide à l’admission et aux soins hospitaliers ; il a accru les taux d’acceptation du transfert. Un seul décès maternel a été enregistré en neuf ans. Nous en concluons que, dans les zones rurales, les infirmières sages-femmes formées peuvent notablement élargir l’accès à des soins maternels et néonatals compétents, et prendre en charge les complications maternelles nécessitant ou non un transfert. Les protocoles doivent reconnaître qu’il arrive que des familles ne suivent pas les recommandations de transfert et aussi que les soins donnés initialement par des infirmières sages-femmes peuvent régler certaines complications et éviter la nécessité d’un transfert de la patiente.

ResumenEste artículo documenta la experiencia de dos centros de salud de primer nivel situados en zonas rurales del interior de Rajasthan meridional, en la India septentrional, donde enfermeras-parteras profesionales capacitadas brindan atención calificada a madres y recién nacidos las 24 horas del día. Independientemente, ellas detectan y manejan complicaciones y deciden cuándo remitir a las mujeres al hospital más cercano para que reciban atención de urgencia, en consulta telefónica con un médico si es necesario. Desde 2000 a 2008, 2,771 mujeres en trabajo de parto y 202 con urgencias maternas, que no estaban de parto, fueron atendidas por enfermeras-parteras profesionales. De las que estaban de parto, el 21% presentó una complicación que puso en riesgo su vida, o su afección antecedente, y el 16% fueron aconsejadas referencia y, de éstas, dos terceras partes accedieron. El cumplimiento de la referencia fue más alto para las afecciones maternas que para las fetales. Entre las 202 mujeres que llegaron con complicaciones antenatales, se aconsejó referencia postaborto o posparto al 70%, de las cuales el 72% accedieron. El sistema de referencia incluyó consejería, planes de transporte, acompañar a las mujeres, facilitar admisión y atención con apoyo a las pacientes internadas, por lo cual aumentaron las tasas de cumplimiento de referencias. En nueve años hubo una sola muerte materna. Concluimos que las enfermeras-parteras profesionales capacitadas pueden mejorar considerablemente el acceso a la atención materna y neonatal calificada en zonas rurales, y manejar las complicaciones maternas con o sin la necesidad de referencias. Los protocolos deben reconocer la posibilidad de que algunas familias no sigan el consejo de referencia, y que la atención inicial brindada por enfermeras-parteras profesionales puede detener la evolución de algunas complicaciones y evitar la necesidad de referencia.