Achieving effective cervical screening coverage in South Africa through human resources and health systems development

South Africa’s cervical screening policy recommends three free Pap smears at ten-year intervals for all women over 30 years of age, aiming to achieve 70% coverage by 2010 by targeting the age group most at risk of developing pre-cancerous cervical lesions. Attaining wide coverage requires an adequate supply of motivated and supported public sector health workers with appropriate training and skills, working in a functional health system. Given the dearth of doctors in South Africa, professional nurses were tasked with performing the bulk of Pap smears at primary care level. Coverage remains sub-optimal and a significant proportion of women with precursor lesions do not receive treatment. Further, health system strengthening – essential for cytology-based screening – has not happened. Research to evaluate alternative screening technologies has proliferated in recent years, but regrettably, strengthening of the health system required to make the new technology work has not received similar attention. Using the South African experience, this article argues that technological interventions and innovations alone are not sufficient to improve cervical screening programmes. Task-shifting is limited unless other human resource concerns (e.g. training, increasing demands on personnel, attrition, and skills mix) are concurrently addressed within a comprehensive workforce development strategy, alongside work to make the health care delivery system functional.

RésuméLa politique sud-africaine de dépistage du cancer du col de l’utérus recommande trois frottis gratuits à dix ans d’intervalle pour toutes les femmes âgées de plus de 30 ans, afin d’atteindre une couverture de 70% d’ici 2010 en ciblant le groupe d’âge le plus à risque de développer des lésions précancéreuses. Parvenir à une large couverture nécessite des soignants du secteur public motivés et soutenus, dotés de compétences adaptées, travaillant dans un système de santé fonctionnel. Compte tenu du manque de médecins en Afrique du Sud, les infirmières ont été chargées de réaliser l’essentiel des frottis au niveau primaire. La couverture demeure sous-optimale et une proportion notable de femmes avec des lésions précurseurs ne sont pas soignées. De plus, le renforcement du système de santé, essentiel pour le dépistage cytologique, ne s’est pas produit. Les évaluations d’autres technologies de dépistage se sont multipliées ces dernières années, mais malheureusement, le renforcement du système sanitaire requis pour utiliser la nouvelle technologie n’a pas reçu une attention similaire. Se fondant sur l’expérience sud-africaine, cet article avance que les interventions et les innovations technologiques ne suffisent pas à améliorer les programmes de dépistage. La délégation des tâches est limitée, à moins que d’autres problèmes des ressources humaines (par exemple la formation, la charge accrue de travail, l’usure et le dosage des compétences) ne soient abordés en même temps dans une stratégie globale de développement de la main-d’œuvre, parallèlement à des activités pour rendre fonctionnel le système de soins de santé.

ResumenEn Sudáfrica, la política de tamizaje cervical recomienda tres pruebas gratis de Papanicolaou a intervalos de diez años para todas las mujeres mayores de 30 años de edad, con el objetivo de lograr el 70% de cobertura para el 2010 al dirigirse al grupo etario con mayor riesgo de presentar lesiones cervicales pre-cancerosas. Para lograr una amplia cobertura se necesita un suministro adecuado de trabajadores de salud motivados y apoyados en el sector público, con capacitación y aptitudes necesarias, que trabajen en un sistema de salud funcional. Debido a la escasez de médicos en Sudáfrica, las enfermeras profesionales efectúan la mayoría de las pruebas de Papanicolaou en el primer nivel de atención. La cobertura sigue siendo sub-óptima y una considerable proporción de mujeres con lesiones precursoras no reciben tratamiento. Además, aún no se ha fortalecido el sistema de salud, lo cual es esencial para el tamizaje basado en citología. En los últimos años han proliferado las investigaciones para evaluar otras tecnologías de tamizaje; lamentablemente, no se ha dado la misma atención al fortalecimiento del sistema de salud fundamental para lograr que funcione la nueva tecnología. Usando la experiencia de Sudáfrica, este artículo argumenta que las intervenciones e innovaciones tecnológicas por sí solas no son suficientes para mejorar los programas de tamizaje cervical. La reasignación de tareas es limitada, a menos que otros problemas de recursos humanos (p. ej. capacitación, aumento de exigencias del personal, rotación del personal y una mezcla de aptitudes) sean tratados simultáneamente en una estrategia integral de desarrollo del personal, junto con trabajo para lograr un sistema de salud funcional.