Selection of patients for percutaneous balloon mitral valvotomy: Is there a definitive limit for the Wilkins score?

AimThe aim of this study was to determine the early and long-term results of percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV) in patients with Wilkins score (WS) between 9 and 11.MethodsWe performed a retrospective review of clinical records of patients with rheumatic mitral stenosis who underwent PBMV between November 1991 and March 2008. Follow-up was obtained by telephone interview and/or clinical records. The procedure was considered unsuccessful when post-procedure mitral valve area was <1.5 cm2.ResultsWe analyzed 124 patients, 108 (87.1%) of them women. Mean age at the time of repair was 46±11 years and mean follow-up time was 10±4 years. Before the procedure, 100 patients (80.6%) had WS ≤8 and 24 (19.4%) were in the “gray zone” (>8 and <11). Patients with WS ≤8 and patients in the gray zone had similar ages at first intervention (45±11 vs. 49±11 years; p=0.095) and follow-up time (10±4 vs. 11±5 years; p=0.55). There were no differences between groups in gender (women: 86% vs. 92%; p=0.735), or in baseline echocardiographic measurements (mitral valve area by planimetry 1.0 cm2 [P25-P75: 0.9-1.1] vs. 0.9 [P25-P75: 0.8-1.2], p=0.514; pulmonary artery systolic pressure 53 mmHg [P25-P75: 45-63] vs. 50 [P25-P75: 44-54], p=0.823]; left atrial diameter >55 mm [16.5% vs. 13.6%, p=1.00]; mitral regurgitation [46.5% vs. 37.5%, p=0.428]) or baseline transmitral gradient (13 mmHg [P25-P75: 10-19] vs. 13 mmHg [P25-P75: 7-20]). Improvements in mitral valve area by planimetry and in hemodynamic gradient were similar in the two groups (0.91±0.39 cm2 vs. 0.84±0.44 cm2, p=0.55; 8.8±5.3 mmHg vs. 7.3±5.9 mmHg, p=0.275, respectively). There were no significant differences in major complications or success rates (4.0 vs. 12.5 p=0.131; 89.9% vs. 95.8%, p=0.69) or in need for urgent surgery or future reintervention (2.0 vs. 8.3%, p=0.168; 22% vs. 27.3%, p=0.594). In-hospital mortality occurred only in patients in the WS gray zone (2 [8.3%] vs. 0%, p=0.04), one death (4.2% vs. 0%, p=0.194) possibly being related to a higher WS (secondary to stroke) and the other as a consequence of peripheral vascular complication. Improvements in NYHA functional class soon after the procedure and during follow-up were similar in the two groups. Total mortality was similar in the two groups (3.1 vs. 8.7%, p=0.244).ConclusionsPBMV was a safe and effective procedure in patients in the WS gray zone. Optimal results can be achieved in these patients if they are carefully selected and operated at experienced centers.

ResumoObjetivoO objetivo deste estudo foi o de determinar os resultados a curto e longo prazo da valvulotomia percutânea mitral por balão em pacientes com score de Wilkins de 9 a 11.MétodosFoi realizado um estudo retrospetivo através da recolha de dados de clínicos de doentes com estenose mitral reumática submetidos a valvulotomia mitral por balão, de novembro de 1991 a março de 2008. O follow-up foi obtido por meio de entrevista telefónica e/ou através dos registros clínicos. O procedimento foi considerado com sucesso quando a área valvular mitral <1,5 cm2 no final da intervenção.ResultadosForam analisados 124 doentes, 108 (87,1%) mulheres. A média de idades no momento da valvuloplastia percutânea foi de 46 ± 11 anos e a média de tempo de follow-up foi de 10 ± 4 anos. Antes do procedimento, 100 (80,6%) doentes apresentavam score de Wilkins ≤ 8 e 24 (19,4%) apresentavam um total de score na zona cinzenta (> 8 e <11). A média de idades à data da primeira intervenção dos doentes com score de Wilkins ≤ 8 foi semelhante à dos doentes com score de Wilkins na zona cinzenta (45 ± 11 versus 49 ± 11 anos, p = 0,095), bem como o tempo de follow-up (10 ± 4 versus 11 ± 5 anos, p = 0,55). Não houve diferenças entre sexo entre os grupos (mulheres: 86% versus 92%, p = 0,735), ou valores ecocardiográficos basais [área da válvula mitral por planimetria 1,0 cm2 (P25-75: 0,9-1,1) versus 0,9 (P25-75: 0,8-1,2), p = 0,514; pressão sistólica da artéria pulmonar 53 mmHg (P25-75: 45-63) vs 50 (P25-75: 44-54), p = 0,823), diâmetro da aurícula esquerda> 55 mm (16,5% versus 13,6%, p = 1,00), insuficiência mitral (46,5% versus 37,5%, p = 0,428)] ou no gradiente hemodinâmico transmitral (13 mmHg (P25-75: 10-19) vs 13 mmHg (P25-75: 7-20). A área valvular mitral (planimetria) e a melhoria do gradiente hemodinâmico foram semelhantes nos dois grupos (0,91 ± 0,39 cm2versus 0,84 ± 0,44 cm2, p = 0,55; 8,8 ± 5,3 mmHg versus 7,3 ± 5,9 mmHg, p = 0,275, respetivamente). Não houve diferenças significativas na incidência de complicações major ou na taxa de sucesso (4,0 versus 12,5 p = 0,131; 89,9% versus 95,8%, p = 0,69), assim como na necessidade de cirurgia urgente ou futura reintervenção (2,0 versus 8,3%, p = 0,168; versus 22% 27,3%, p = 0,594). A mortalidade hospitalar ocorreu apenas em doentes com score de Wilkins na zona cinzenta [2 (8,3%) versus 0%, p = 0,04], sendo uma morte (4,2% versus 0%, p = 0,194) eventualmente correlacionados com uma maior pontuação Wilkins (secundária a acidente vascular cerebral), e a restante ocorreu em consequência de complicação vascular periférica. No que diz respeito à melhoria da classe funcional após o procedimento e durante o follow-up os resultados não foram estatisticamente significativos, tendo sido semelhantes entre os grupos. A mortalidade total foi semelhante em ambos os grupos (3,1 versus 8,7%, p = 0,244).ConclusõesA valvulotomia percutânea mitral por balão foi um procedimento seguro e eficaz em doentes na zona cinzenta do score de Wilkins. A seleção destes doentes para obtenção de melhores resultados deve ser criteriosa e cuidadosamente avaliada. A referenciação destes doentes é fundamental e deve ser realizada em centros com grande experiência nesta técnica.