Pré-condicionamento isquémico remoto do miocárdio: dos mecanismos fisiopatológicos à aplicação na prática clínica

ResumoCurtos períodos de isquemia do miocárdio seguida de reperfusão induzem um mecanismo de cardioproteção quando este é depois submetido a um período de isquemia prolongada, um fenómeno designado pré-condicionamento isquémico.Além da sua aplicação local no miocárdio, o pré-condicionamento isquémico também pode ser induzido por breves interrupções da circulação sanguínea em outros órgãos, nomeadamente no músculo esquelético. De uma forma não invasiva, a indução de isquemia transitória através da insuflação de um braçal num dos membros, seguida de reperfusão, leva à diminuição dos danos causados no miocárdio pela interrupção da circulação coronária.O pré-condicionamento isquémico remoto envolve a ativação de vias humorais e/ou neuronais que, atuando no miocárdio, provocam a abertura de canais de potássio mitocondriais sensíveis ao ATP e o encerramento do poro de transição de permeabilidade mitocondrial, tornando os cardiomiócitos menos sensíveis à morte celular causada pela isquemia.Este mecanismo cardioprotetor pode já ser transposto para a prática clínica, havendo resultados positivos em vários estudos clínicos realizados na cirurgia coronária, cirurgia de reparação de aneurismas da aorta abdominal, cirurgia de substituição valvular e intervenção coronária percutânea. Contudo, existem alguns fatores que atenuando os mecanismos subcelulares do pré-condicionamento – idade, comorbilidades, medicação, protocolo anestésico – parecem explicar a heterogeneidade de resultados nalguns estudos.Finalmente, é de esperar que a compreensão detalhada das vias envolvidas na cardioproteção induzida pelo pré-condicionamento isquémico possam permitir o desenvolvimento de novos fármacos que permitam reduzir as consequências da isquemia prolongada.

Short periods of myocardial ischemia followed by reperfusion induce a cardioprotective mechanism when the myocardium is subsequently subjected to a prolonged period of ischemia, a phenomenon known as ischemic preconditioning.As well as its application in the myocardium, ischemic preconditioning can also be induced by brief interruptions of blood flow to other organs, particularly skeletal muscle. Transient ischemia induced noninvasively by inflating a cuff on a limb, followed by reperfusion, helps reduce the damage caused to the myocardium by interruption of the coronary circulation.Remote ischemic preconditioning involves activation of humoral and/or neural pathways that open mitochondrial ATP-sensitive potassium channels in the myocardium and close mitochondrial permeability transition pores, making cardiomyocytes less vulnerable to ischemia-induced cell death.This cardioprotective mechanism is now being translated into clinical practice, with positive results in several clinical trials in coronary artery bypass surgery, surgical repair of abdominal aortic aneurysms, valve replacement surgery and percutaneous coronary intervention. However, certain factors weaken the subcellular mechanisms of preconditioning - age, comorbidities, medication, anesthetic protocol - and appear to explain the heterogeneity of results in some studies.Detailed understanding of the pathways involved in cardioprotection induced by ischemic preconditioning is expected to lead to the development of new drugs to reduce the consequences of prolonged ischemia.