Sucesso da terapêutica de ressincronização cardíaca num doente com insuficiência cardíaca e regurgitação mitral secundária a doença isquémica: Importância do septal flash

ResumoDescreve-se o caso clínico de um doente de 76 anos, com antecedentes de cardiopatia isquémica e regurgitação mitral grave funcional, que nos últimos 6 meses se encontrava em classe funcional NYHA III/IV, sob terapêutica médica optimizada, na ausência de sintomas isquémicos e com testes de isquémia negativos. Foi considerada a hipótese de cirúrgica de anuloplastia mitral de redução, mas como o doente apresentava no ECG de superfície padrão de bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE), optou-se por terapêutica de ressincronização (CRT), apesar de existir disfunção biventricular grave e hipertensão pulmonar (HTP) moderada a grave, factores considerados predictores de não-resposta a CRT. Na avaliação ecocardiográfica de dessincronia mecânica por strain bidimensional (2DS), Doppler espectral e Doppler tecidular cor sincronizado para a sístolo (TDI/TSI) verificou-se a ausência de dessincronia aurículo-ventricular, a presença de dessincronia interventricular, sendo a análise da dessincronia intraventricular longitudinal ambígua, mas com evidente dessincronia intraventricular radial. Esta última era desde logo evidente na apreciação visual da imagem bidimensional e modo M, podendo ser descrita como movimento septal multifásico, ou septal flash, tendo sido caracterizada e quantificada por 2DS. Na nossa experiência, a presença deste movimento septal que tem como substrato dessincronia intraventricular de predomínio radial, parece ser um marcador de resposta a CRT, pelo que, ponderados os riscos/benefícios da terapêutica cirúrgica mitral sem revascularização associada, versus CRT, optou-se por esta última, tendo sido observado comportamento de resposta clínica e ecocardiográfica compatível com a actual designação de «respondedor», registada ao primeiro mês e mantida no seguimento de dois anos. Neste caso o estudo ecocardiográfico detalhado do sincronismo mecânico, permitiu a escolha da estratégia terapêutica mais adequada e eficaz.

We describe the case of a 76-year-old man with a history of ischemic heart disease and functional mitral regurgitation who over the previous six months had experienced worsening of functional class (NYHA III/IV) under optimal medical therapy, without ischemic symptoms and with negative ischemic tests. Mitral valve annuloplasty was considered. As the patient presented left bundle branch block on the surface ECG, cardiac resynchronization therapy (CRT) was also considered. There was, however, severe biventricular dysfunction and moderate to severe pulmonary hypertension, which are considered predictors of non-response to CRT. On echocardiographic evaluation of mechanical dyssynchrony by two-dimensional strain (2DS), spectral Doppler and color tissue Doppler imaging (TDI)/tissue synchronization imaging (TSI), we observed absence of atrioventricular dyssynchrony and presence of interventricular dyssynchrony, with inconclusive intraventricular longitudinal dyssynchrony, but with marked intraventricular radial dyssynchrony.The latter, immediately observed on the two-dimensional image, and termed multiphasic septal motion or septal flash, was characterized and quantified with 2DS. In our experience, the presence of such septal motion, for which the substrate is predominantly radial dyssynchrony, is a predictor of CRT response. Weighing the risks and benefits of mitral valve annuloplasty without associated revascularization versus CRT, we opted for the latter. Marked improvement in clinical and echocardiographic parameters was observed, compatible with the current criteria for “responder”. The improvement began one month after implantation and continued throughout two-year follow-up. In this case, detailed echocardiographic study of mechanical synchrony enabled the most appropriate and effective therapeutic strategy to be chosen.