Percutaneous Renal Sympathetic Denervation: 2013 and Beyond

Systemic hypertension affects almost a quarter of Canadian adults. Although most can achieve adequate blood pressure control using a combination of medical and lifestyle interventions, many have resistant hypertension and are unable to reach their target. Percutaneous renal sympathetic denervation has been developed to address a crucial mechanism in the pathophysiology of hypertension: renal sympathetic overactivity. In 2009, the first-in-man experience with renal denervation was published. Several studies followed, including the randomized Symplicity HTN-2 trial of 106 patients: 6-month mean blood pressure reduction was 32/12 mm Hg in those who underwent renal denervation, vs a change of +1/0 Hg in those who did not. However, all the evidence to date suffers from the same drawbacks: studies are small, and follow-up is short and largely incomplete. The future of renal denervation will be determined by 3 factors. First, there will be more and better evidence. Symplicity HTN-3 has randomized 530 patients to renal denervation vs a sham procedure; 24-hour ambulatory blood pressure monitoring will be assessed in all participants. Other quality trials will follow, including ones that will assess clinical end points. Second, other indications for this treatment will be investigated. Sympathetic overactivity is implicated in many other conditions, including heart failure and arrhythmia; sympathetic denervation might benefit these patients as well. Third, myriad devices, using different methods to achieve renal denervation, are being developed. The first renal denervation system was approved for clinical use in Canada in March 2012. Until more data are available, patients undergoing this procedure should be carefully screened and, ideally, enrolled in research protocols.

RésuméL’hypertension systémique touche presque le quart des adultes canadiens. Bien que la plupart puissent réussir à maîtriser adéquatement leur pression artérielle par une combinaison d’interventions médicales et de changements au mode de vie, plusieurs ont une hypertension résistante et sont incapables d’atteindre leur objectif. La dénervation sympathique rénale par voie percutanée a été développée pour remédier à un important mécanisme physiopathologique de l’hypertension : l’activité excessive sympathique rénale. La première expérience de dénervation rénale chez l’homme a été publiée en 2009. Plusieurs études l’ont suivie, dont l’essai aléatoire Symplicity HTN-2 comportant 106 patients : la diminution moyenne de la pression artérielle après 6 mois a été de 32/12 mm Hg chez ceux qui avaient subi la dénervation rénale par rapport à un changement de + 1/0 mm Hg chez ceux qui ne l’avaient pas subie. Cependant, toutes les données scientifiques obtenues à ce jour présentent les mêmes inconvénients : les études sont de petite envergure, et le suivi est court et fort incomplet. L’avenir de la dénervation rénale sera déterminé par 3 facteurs. Premièrement, il y aura des données scientifiques plus nombreuses et plus solides. L’essai Symplicity HTN-3 comportait 530 patients qui ont été répartis au hasard pour subir la dénervation rénale vs une fausse intervention; le monitorage ambulatoire de la pression artérielle des 24 heures sera évalué chez tous les participants. D’autres essais de qualité suivront, incluant celles qui évalueront les critères cliniques. Deuxièmement, d’autres indications pour ce traitement seront étudiées. L’activité excessive sympathique est en cause dans plusieurs autres affections, dont l’insuffisance cardiaque et l’arythmie; la dénervation sympathique pourrait être bénéfique chez ces patients également. Troisièmement, le très grand nombre de dispositifs utilisant les différentes méthodes pour réaliser la dénervation rénale sont en cours de développement. Le premier système de dénervation rénale a été approuvé pour utilisation clinique au Canada en mars 2012. Jusqu’à ce que davantage de données soient disponibles, les patients qui subiront cette intervention devront être soigneusement sélectionnés et idéalement être inscrits aux protocoles de recherche.