Cardiac Procedures to Prevent Stroke: Patent Foramen Ovale Closure/Left Atrial Appendage Occlusion

Stroke is a major contributor to population morbidity and mortality. Cardiac thromboembolic sources are an important potential cause of stroke. Left atrial appendage (LAA) thromboembolism in association with atrial fibrillation is a major contributor to stroke occurrence, particularly in elderly individuals. Patent foramen ovale (PFO) acts as a potential conduit from the right-sided circulation to the brain, and has been suggested to be an important factor in cryptogenic stroke in the young patients. Advances in interventional cardiology have made it possible to deal with these potential stroke sources (LAA and PFO), but the available methods have intrinsic limitations that must be recognized. Furthermore, the potential value of LAA and PFO closure depends on our ability to identify when the target structure is importantly involved in stroke risk; this is particularly challenging for PFO. This article addresses the clinical use of PFO and LAA closure in stroke prevention. We discuss technical aspects of closure devices and methods, questions of patient selection, and clinical trials evidence. We conclude that for PFO closure, the clinical trials evidence is thus far negative in the broad cryptogenic stroke population, but closure might nevertheless be indicated for selected high-risk patients. LAA closure has an acceptable balance between safety and efficacy for atrial fibrillation patients with high stroke risk and important contraindications to oral anticoagulation. Much more work needs to be done to optimize the devices and techniques, and better define patient selection for these potentially valuable procedures.

RésuméL'accident vasculaire cerebral (AVC) est une cause importante de morbidité et de mortalité dans la population, les sources cardiaques étant des contributeurs fréquents. La thromboembolie provenant de l'auricule (AG) en association avec la fibrillation auriculaire est une cause importante de la survenue de l'AVC, particulièrement chez les personnes âgées. La persistance du foramen ovale (PFO) agit comme un conduit potentiel de la circulation issue du coeur droit vers le cerveau et semble être un important facteur de l'AVC cryptogénique chez les jeunes patients. Les avancées en cardiologie interventionnelle permettent de traiter ces sources potentielles d'AVC (AG et PFO). Par ailleurs, la valeur potentielle de la fermeture de l'AG et du PFO dépend de notre habileté à déterminer le moment où la structure cible est significativement impliqué dans le risque d'AVC; cela est particulièrement difficile dans le cas du PFO. Cet article porte sur l'utilisation clinique de la fermeture du FOP et de l'AG dans la prévention de l'AVC. Nous discutons des aspects techniques des dispositifs et des méthodes de fermeture, des questions portant sur la sélection des patients et des données des essais cliniques. Nous concluons que, pour la fermeture du PFO, les études sont négatives dans l'ensemble de la population ayant eu un AVC cryptogénique, mais que la fermeture pourrait néanmoins être indiquée chez certains patients ciblés. La fermeture de l'AG offre un équilibre acceptable entre l'innocuité et l'efficacité chez les patients ayant une fibrillation auriculaire qui sont exposés à un risque élevé d'AVC et qui ont des contre-indications à l'anticoagulation orale. Beaucoup d'autres travaux doivent être réalisés pour mettre au point les dispositifs et les techniques et pour mieux sélectionner les patients pour ces interventions potentiellement valables.