The life and hard times of a coronary surgeon

Coronary artery bypass is arguably the most extensively studied operation in surgical history. The technical advances and beneficial effects on symptoms and prognosis have been well documented over four decades. Percutaneous coronary interventions (PCIs) have also evolved through numerous modifications, and symptom relief has been substantiated; both modalities have been challenged by many randomized controlled trials. The rapid growth of PCIs has decreased coronary artery bypass volumes, and resulted in concerns about training, teaching, research, jobs and income. The most important concern, however, is the increasing ‘off-label’ application of PCIs with drug-eluting stents to a variety of untested coronary lesions. The randomized controlled trials studied a small fraction of those registered and excluded patients who are known to benefit from surgery and, thus, these studies were inherently biased. The results were then extrapolated to ‘real-world’ patients, who had been misinformed and misled about the performance and prognosis of coronary stents, as was later revealed in various registries. Hospitals should develop a collaborative revascularization strategy to provide patients and families with realistic alternatives.

Le pontage aortocoronarien est sans doute l’opération la plus étudiée de l’histoire chirurgicale. On en a bien documenté les progrès techniques et les effets bénéfiques sur les symptômes et le pronostic depuis 40 ans. Les interventions coronaires percutanées (ICP) ont également évolué et subi de multiples modifications, et on a étayé le soulagement des symptômes. Par ailleurs, de nombreux essais aléatoires et contrôlés ont remis en question ces deux modalités. La croissance rapide des ICP a réduit le volume des pontages aortocoronariens et a soulevé des préoccupations sur la formation, l’enseignement, la recherche, les emplois et les revenus. La principale préoccupation, toutefois, provient de l’application croissante dans une indication non autorisée des ICP en association avec des endoprothèses à élution de médicament pour diverses lésions coronariennes non évaluées. Les essais aléatoires et contrôlés ont porté sur une petite fraction de patients inscrits et exclus pour qui l’une opération est connue pour être bénéfique. Par conséquent, ces études étaient fondamentalement biaisées. Les résultats ont ensuite été extrapolés à des patients « du monde réel » qui avaient été mal informés et induits en erreur quant au rendement et au pronostic des endoprothèses coronariennes, comme l’ont ensuite indiqué divers registres. Les hôpitaux devraient établir une stratégie coopérative de revascularisation pour proposer des solutions réalistes aux patients et à leur famille.