The heart failure challenge: Optimizing medical and surgical management

The treatment of patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction has improved markedly over the past two decades. Nevertheless, the morbidity and mortality rates remain high in this population. In addition to pharmacological therapies to attenuate neurohumoral overactivation, the present challenge is to find additional therapeutic avenues. Percutaneous coronary intervention, although widely used in patients with coronary artery disease, is more challenging with multivessel disease and associated left ventricular dysfunction, and its optimal use in heart failure remains in question. Cardiac surgical revascularization and surgical ventricular restoration have also been advocated. To date, there are no prospective, randomized clinical studies to prove a benefit from these invasive interventions and to identify which patients may derive the most benefit compared with optimal medical therapy alone. The current management of patients with ischemic heart failure needs to be challenged and requires an objective evaluation of these invasive interventions. The ongoing Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) trial is the first randomized trial designed to determine the long-term benefits of surgical revascularization and surgical ventricular restoration compared with optimal medical therapy alone. The results of this study will provide additional evidence-based information to guide physicians in the rational allocation of health care resources. The role of percutaneous angioplasty in patients with ischemic heart failure also needs to be addressed objectively.

Le traitement des patients qui souffrent de coronaropathie et de dysfonction ventriculaire gauche s’est nettement amélioré depuis une vingtaine d’années. Néanmoins, les taux de morbidité et de mortalité demeurent élevés dans cette population. En plus des traitements pharmacologiques visant à atténuer la suractivation neuro-humorale, le défi actuel consiste à trouver de nouvelles avenues thérapeutiques. L’intervention coronarienne percutanée, bien que couramment utilisée chez les patients coronariens est plus complexe en présence de maladie affectant plusieurs vaisseaux et associée à une dysfonction ventriculaire gauche; c’est pourquoi son utilisation à grande échelle reste controversée dans l’insuffisance cardiaque. La revascularisation coronarienne et la correction ventriculaire chirurgicales ont également été proposées. À ce jour, aucune étude clinique prospective randomisée n’a par contre confirmé les avantages de ces interventions effractives ni permis d’identifier les patients les plus susceptibles d’en tirer plus d’avantages que du traitement médicamenteux optimum seul. La prise en charge actuelle des patients qui souffrent d’insuffisance cardiaque ischémique doit être revue et requiert une évaluation objective des interventions effractives potentielles. L’essai STICH (pour Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) est le premier essai randomisé conçu pour déterminer quels sont les avantages à long terme d’une revascularisation et d’une correction ventriculaire chirurgicales comparativement au traitement médicamenteux maximum seul. Les résultats de cette étude fourniront des renseignements additionnels fondés sur des preuves pour aider les médecins à utiliser rationnellement les ressources en soins de santé. Le rôle de l’angioplastie percutanée chez les patients qui souffrent d’insuffisance cardiaque ischémique mérite également d’être étudié de manière objective.