New Directions in Cardiac Arrhythmia Management: Present Challenges and Future Solutions

Cardiac arrhythmias are a major contributor to population morbidity and mortality. Enormous advances in arrhythmia management have occurred over the 60 years since the founding of the Montreal Heart Institute, but important challenges remain. The purpose of this article is to identify the areas of cardiac arrhythmia therapy that need improvement and to discuss the evolving approaches that promise solutions. Challenges in diagnosis, detection, and risk-stratification include difficulties in separating benign from high-risk syncope and pinpointing the underlying causes, the detection of silent atrial fibrillation in patients at risk of stroke, and inadequate identification of sudden-death risk. Implantable devices are limited by the need for battery and device replacements, device complications like infection and dysfunction, and lead complications like fracture, infection, or displacement. Antiarrhythmic drug therapy, although widely used, is plagued by a very limited range of available agents, supply issues, insufficient efficacy, and significant adverse effect risk. Health economic concerns include the high cost of new technologies, challenges in establishing cost effectiveness, and restrictive practices of government or third-party payers. Major improvements in arrhythmia management can be expected from new discoveries and technological developments in genetics, innovative diagnostic tools for arrhythmia monitoring, imaging and analysis, new approaches to antiarrhythmic drug development, biological therapies, and continuing improvement in implantable device technology like further miniaturization, leadless technology, and use of novel energy sources. As exciting as the developments in arrhythmia management have been in the past, we can look forward to exponential improvement in our ability to manage arrhythmia patients in the near future.

RésuméLes arythmies cardiaques contribuent grandement à la morbidité et à la mortalité de la population. Au cours des 60 années qui ont suivi la création de l’Institut de cardiologie de Montréal, des avancées énormes dans la prise en charge de l’arythmie ont été réalisées, mais d’importants défis demeurent. Le but de cet article est de déterminer les domaines de traitement de l’arythmie cardiaque où des améliorations s’imposent et de se pencher sur les approches évolutives qui s’avèrent prometteuses. Les défis liés au diagnostic, à la détection et à la stratification du risque comprennent les difficultés à distinguer la syncope bénigne de la syncope à haut risque et à préciser les causes sous-jacentes, la détection de la fibrillation auriculaire silencieuse chez les patients exposés à un risque d’accident vasculaire cérébral et la détermination inadéquate du risque de mort subite. Les dispositifs implantables sont limités par la nécessité de remplacer les piles et les dispositifs, les complications liées aux dispositifs comme l’infection et le dysfonctionnement, et des complications liées à la sonde comme la fracture, l’infection ou le déplacement. Bien que le traitement antiarythmique soit largement utilisé, le nombre très limité d’agents disponibles, les problèmes d’approvisionnement, l’efficacité insuffisante et le risque important d’effets indésirables entravent son utilisation. Les préoccupations économiques liées à la santé portent sur le coût élevé des nouvelles technologies, les difficultés à établir le rapport coût-efficacité et les pratiques restrictives du gouvernement ou des tiers payeurs. On peut s’attendre à ce que les nouvelles découvertes et les développements technologiques de la génétique, les outils diagnostiques innovateurs pour la surveillance de l’arythmie, l’imagerie et l’analyse, les nouvelles approches pour le développement des antiarythmisants, les traitements biologiques et l’amélioration continue de la technologie des dispositifs implantables comme davantage de miniaturisation, de technologie sans sonde et d’utilisation de nouvelles sources d’énergie puissent apporter de nettes améliorations à la prise en charge de l’arythmie. Aussi passionnant que ce que les développements dans la prise en charge de l’arythmie ont pu être dans le passé, on peut s’attendre dans un avenir rapproché à une amélioration exponentielle de notre capacité à prendre à charge les patients souffrant d’arythmie.