A Critical Perspective on the Role of Catheter Ablation in Management of Atrial Fibrillation

Catheter ablation for atrial fibrillation (AF) is a procedural treatment option that has yet to find its final place in AF rhythm management. So far, other than pulmonary vein isolation, it does not have an indisputable mechanistic basis. It is empirical, not truly individualized on the basis of a diagnostic procedure. Success for the procedure is usually couched in terms of a measure of recurrence of AF. Existing data concerning recurrence have several confounders. Recurrence data are often subjective: They are based on surveys and symptoms rather than objective electrocardiogram (ECG) determination of recurrence, patients are highly selected, concurrent use of antiarrhythmic drugs is included or excluded, redo procedures may or may not be included, and follow-up is frequently a year or less. The nature of the AF (paroxysmal, persistent, long-standing persistent) greatly impacts success rates, which range from 20% to 85%. The procedure is probably infrequently a lifelong “cure” for AF. Best estimate of the risk of a complication from each procedure is about 4.5%, the commonest being tamponade (1.3%), vascular access complications (1.5%), and stroke or transient ischemic attach (1%). Risk of a fatal complication is estimated at 0.15%. There is no convincing evidence that the procedure decreases the risk of death, stroke, or hospitalization for heart failure, but the available randomized trials have enrolled patients inappropriate for assessment of impact on these clinical outcomes. Much remains to be done. Currently the procedure is indicated for relief of symptoms in selected patients, usually who have failed antiarrhythmic drug therapy.

RésuméL’ablation de la fibrillation auriculaire (FA) par cathéter est une option de traitement qui doit définitivement trouver sa place dans la prise en charge de la FA. Jusqu’à présent, hormis l’isolation de la veine pulmonaire, il n’existe pas de base mécaniste indiscutable. Elle est empirique, pas vraiment individualisée en fonction d’une intervention diagnostique. Le succès de l’intervention s’explique habituellement en matière de mesure de la récurrence de la FA. Les données existantes concernant la récurrence comportent plusieurs facteurs parasites. Les données sur la récurrence sont souvent subjectives : elles sont basées sur les enquêtes et les symptômes plutôt que sur la détermination objective de la récurrence par l’électrocardiogramme (ECG), les patients sont rigoureusement sélectionnés, l’utilisation concourante de médicaments antiarythmiques est incluse ou exclue, les réinterventions peuvent ou ne peuvent pas être incluses, et le suivi est fréquemment d’une année ou moins. Le type de FA (paroxystique, persistante, persistante de longue durée) a une grande incidence sur les taux de succès, qui s’étendent de 20 % à 85 %. L’intervention est de manière probable et peu fréquente une « cure » à vie de la FA. La meilleure estimation du risque de complication à la suite de chaque intervention est d’environ 4,5 %, la complication la plus commune par tamponnade (1,3 %), les complications d’accès vasculaire (1,5 %) et d’accidents vasculaires cérébraux ou d'ischémies cérébrales transitoires (1 %). Le risque de complication fatale est estimé à 0,15 %. Il n’existe pas de preuves convaincantes selon lesquelles l’intervention diminue le risque de décès, d’accident vasculaire cérébral ou d’hospitalisation en raison d’insuffisance cardiaque, et les essais aléatoires disponibles ont inscrit des patients inappropriés à l’évaluation des conséquences de ces résultats cliniques. Beaucoup restent à faire. Actuellement, l’intervention est indiquée pour le soulagement des symptômes chez des patients précis, habituellement ceux qui ont échoué à la pharmacothérapie antiarythmique.